危险性较大分部分项工程专项安全生产评价记录表
工程名称：上饶市建筑科技产业园-总部经济园 工程地点：上饶市
建设单位
上饶市建筑科技产业园投资管理有限公司
施工许可证号
施工单位
宏盛建业投资集团有限公司
危险性较大分部分项工程名称
监理单位
吉安市建设监理中心
项目经理
张景旭
总监理工程师
尹三桂
评价日期
工程
专家
安全
状况
安全员： 年 月 日
方案执行情况
项目经理： 年 月 日
施工单位自评意见
施工单位（公章）： 年 月 日
评
价
意
见
总监理工程师：
监理单位（公章）
年 月 日
负责人:
建设单位（公章）
年 月 日
重大危险源验收记录
工程名称
上饶市建筑科技产业园-总部经济园
验收部位和危险源类型
部位
类型
（特、一、二）级重大危险源
工程名称
年 月 日
星期
气温：
天气： 上午
下午
当日主要施工部位：
当日重大危险源施工部位：
关键过程监管情况：
施工单位
监理单位
建设单位
项目经理：
年 月 日
项目总监：
年 月 日
项目负责人：
年 月 日
验收内容
和依据
高支模与钢管支撑验收
1、依据《混凝土结构工程施工质量验收规范》及《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》等相关规范规定。
2、《高支模工程安全专项施工方案》及专家组论证审查意见。
现场综合
验收意见
施工单位
监理单位
建设单位
项目经理：
章
年 月 日
项目总监：
章
年 月 日
项目负责人：
章
年 月 日
重大危险源项目负责人施工现场带班生产记录