Matthew T. Roe et al. Circulat南推荐——ESC：关于出血并发症
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
指南推荐——ESC：关于出血并发症
冠心病治疗的冲突与现行策略
ZHOU Yu-Jie MD, PhD, FACC, FHRS, FSCAI Beijing AnZhen Hospital, Capital Medical University,
Beijing Research Institute on Heart and Lung Disease
氯吡格雷 ：奥艾兰潘雷，究竟您选谁？
消化道出血发生的预防——早期评估识别高危人群
评估抗血小板适应症
评估消化道出血风险（符合下列≥1 项）：
消化性溃疡及并发症史 消化道出血史 双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗
检测HP,如阳性
是
则给予治疗
否
下列≥2项危险因素： 年龄≥65岁 使用糖皮质激素 消化不良或胃食管返流病
•GRACE 危险评分 •心率 •心衰（Killip分级） •收缩压 •血肌酐 •年龄 •心肌坏死标志物 •心跳骤停 •心电图ST段变化 •心衰压酐，龄死停电
•CRUSADE出血风险评分 •心率 •充血性心力衰竭 •收缩压 •肌酐清除率 •性别 •糖尿病 •血球压积 •既往血管性疾病史 •心衰压酐，别尿球史
中危
11,530 31
40
8.6%
高危
10,961 41
50
11.9%
很高危 15,210 51
91
19.5%
CRUSADE评分越高，患者出血的风险就越高 出血评分＞30分的中高危患者死亡风险较无出血患者升高2-3倍
Subherwal S et al. Circulation. 2009;
缺血风险与出血风险升高相并行： 两个评分系统评价指标有四项接近
采用TIMI/GUSTO/BAIRC方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出 血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗 基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止 血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗
胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂 ( PPI)或Ⅱ2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治 愈溃疡病并根除幽门螺杆菌双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建 议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI
预防性应用PPI或H2RA
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识
(2012年更新
停用抗血小板药物——权衡利弊
双联抗血小板较单联治疗无论在短期还是长期均会增加出血危险
Bowry DK et al. Am J Card 2008;101:960-66
阿司匹林联合氯吡格雷治疗与单药应用出血发生风 险比较——纳入18项随机对照试验共129314例患者 的荟萃分析
Serebruany VL et al. Fund&Clin Pharmacology
PLATO-替格瑞洛与氯吡格雷在ACS患者中安全性对比
Wallentin L al. N Engl J Med 2009;361:1045
TRITON-普拉格雷与氯吡格雷在ACS患者中疗效与安全性的比较
非CABG相关出血事件 Wiviott SD, et al. NEJM 2007；15;357(20):20
关注冠心病治疗引发的 药物源性出血
不同抗血小板药物的 出血并发症比较
CAPRIE:氯吡格雷与阿司匹林对缺血事件患者应用的安全性比较
单独应用氯吡格雷其出血事件发生率略低于单独应用阿司匹林 CAPRIE Steering Committee, Lancet 1996; 348:1329-
阿司匹林联用氯吡格雷与单药治疗的安全性评价— —8项大型随机对照试验，91744例患者
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
2013 抗血小板治疗中国专家共识临床推荐
用CRUSADE出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评 分分为很低危(< 20)、低危(21~30)、中危(31~40)、高危(41~50)、 很高危(>50)
急性心肌梗死后患者出血风险与抗血小板治疗之间的关系
单独应用氯吡格雷或维生素K拮抗剂出血发生率均高于单独应用阿司匹林 Sorensen R ea al. Lancet 2009:374:1967-7
PLATO-替格瑞洛与氯吡格雷在ACS患者中安全性对比
在累积缺血事件发生率方面替格瑞洛高于氯吡格雷 Wallentin L al. N Engl J Med 2009;361:1045
2011ESC NSTE-ACS 管理指南首次推荐 了CRUSADE评分用 于评估ACS患者院 内出血风险
Subherwal S et al. Circulation. 2009;
CRUSADE出血风险评分
风险 很低危
N
最低分 最高分 出血率
19,486 1
20
3.1%
低危
12,545 21
30
5.5%
输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳 定、红细胞压积>25%或血红蛋白水平>70g/L患者不应输血
中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志，2013，,4（3）：183-194
CRUSADE出血风险评分
CRUSADE评分来自 于CRUSADE注册研 究，共纳入71277 例患者，其后在 17857例患者中得 到验证
TRITON-普拉格雷与氯吡格雷在ACS患者中疗效与安全性的比较
Wiviott SD, et al. NEJM 2007；15;357(20):20
老年ACS患者长期抗血小板治疗安全性评价—一项共纳 入9326例患者的随机对照试验
双抗中应用普拉格雷出血发生风险高于 氯吡格雷，特别是在老年患者（年龄＞ 75岁）当中