加利福尼亚州
人口记录证明
旧金山市与县
出生证明
加利福尼亚州
XXXXXXXXX
州档案号
请用黑色墨水笔填写
当地登记号
婴儿
1A.婴儿名字
XXXXXX
1B.中间名
XXXXXX
1C.姓氏
XXXXXX
2.性别
男
3A.胎数：单胎，双胎等
单胎
3B.如为多胎，胎次顺序
-
4Байду номын сангаас.出生日期-年/月/日
XXXXXX
4B.出生时间-24小时制
XXXXXX
9B.中间名
-
9C.出生时姓氏
XXXXXX
9D.母亲
父亲
家长
10.出生地-州/国
中国
11.出生日期
XXXXXX
相关人及出生证明
本人在此证明，我已阅读上述信息，并且就我所知这些信息是真实无误的。
12A.父母或其他相关人员-签字
12B.与婴儿关系
母亲
12C.签字日期
XXXXXX
本人在此证明，此婴儿确系上述时间地点出生并存活的婴儿。
XXXXXX
出生地
5A.出生地-出生医院或机构名
加州太平洋医疗中心
5B.街区地址-街区及编号/位置
3700加利福尼亚街
5C.市
旧金山
5D.县
旧金山
父母姓名
6A.父母名字
XXXXXX
6B.中间名
-
6C.出生时姓氏
XXXXXX
6D.母亲
父亲
家长
7.出生地-州/国
中国
8.出生日期
XXXXXX
父母姓名
9A.父母名字
13A.护理人员/证明人-签字及学位/职称
13B.证件编号
XXXXXX
13C.签字日期
XXXXXX
13D.护理人员打印姓名、职称及通讯地址
医学博士Cheresa Ng，旧金山3838加利福尼亚街408号
14.证明人打印姓名及职称（如有）
注册护士，护理学士，Laurel London
当地登记官
15A.死亡日期-年/月/日
15B.州档案号-仅供州使用
16.当地登记官-签字
Tomas Aragon, MD, Dr. P. H.
17.登记受理日期-年/月/日
XXXXXX
CASANFRA01
加利福尼亚州旧金山市与县
兹证明本文件复印件确系旧金山公共卫生部于填发日期前正式记录并存档文件的真实副本。
填发日期：XXXXXX
县卫生办官员
Tomas Aragon, MD, Dr. P. H.
本文件在刻绘页边附上县卫生办官员印章、签名及日期方为有效。
本证明经更改涂抹无效
加利福尼亚州大印章（章）
旧金山市与县印章（章）