北京医院肺栓塞溶栓知情同意书
姓名性别年龄病案号病房床号
诊断
拟行治疗名称溶栓
患者病情危重，根据病情需要，需进行溶栓治疗，
溶栓可能出现的消化道大出血危及生命；
3、肺出血；
4、泌尿道出血以及其他部位出血；
5、严重的心律失常导致呼吸心跳骤停
6、严重肝肾功能不全；
年月日
7、溶栓失败；
8、感染；
9、药物过敏，危及生命；
10、以及其他
医生签名
患者、家属或受托人意见及签名：
我已经认真阅读以上告知内容，对上述打√的________项内容医生已做过详细解释，我完全理解，经商量后我慎重决定：
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患者签名家属或受托人签名与患者关系