陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——贫困户填写
类型编号□县（市）编码□□镇（乡）编码□□村编码□□家庭编码□□县（市）镇（乡）行政村自然村（组）
行政村属性①贫困村；②非贫困村日期：年月日
访谈开始时间：时分访谈结束时间：时分您好！我们是陕西省精准扶贫工作成效第三方评估的调研人员。
我们受陕西扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题。
现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。
作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。
我们会对您的个人信息保密，希望您能够理解和配合，谢谢！
第一部分：农户家庭基本信息
1. 您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。
2. 您家户籍人口人：其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人；
只有劳动能力人；其中常住在家务农人；常年在外打工人，家庭常住人口人。
3. 您家年被定为建档立卡贫困户？①2014；②2015；③2016；④2017。
4. 您家主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写。
可多选）
①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩
其他。
5. 您家成员中是否有国家公职人员？①是；②否
6. 您家成员中是否有现任村干部？①是；②否
7. 您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（≥3万元）①是；②否。
若有，购买时间有年。
是否有货车、面包车或轿车？（≥3万元）①是；②否。
若有，购买时间有年。
8. 您家是否在城镇购买了商品房或门市房？①是；②否。
若有，购买时间有年。
9. 您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？①是；②否
10. 您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？①是；②否
11. 您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？①是；②否
第二部分：“两不愁，三保障”
1．您家缺口粮吗? ①缺：②不缺
若缺，原因是
您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物? 。
①经常；②有时：③偶尔；
④逢年过节；⑤吃不上
您家饮水是否有保障? ①是；②否。
若否，原因是
饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他。
2．您家是否有日常换洗衣服? ①是；②否
您家一年四季是否有换季衣服穿? ①是；②否
您家的衣服主要来源①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他
3．您家是否有下列人员? (可多选)中及以下学生：②高中(职校、中专)及以上学生；
③义务教育阶段辍学生；④无
若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育? ①是；②否。
若否具体说明；
若有选③，辍学原因是什么? ①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许(生病、做手术等)；④其他
如果家中有义务教育阶段学生，2017年享受过哪些政策? (可多选)①免费营养餐；
②寄宿补贴：③其他
如果家中有职业教育学生，2017年享受过哪些政策? (可多选)①助学贷款；
②补助肿/贴( 元)；③其他
4，您家有处住房。
若至少有1处住房，请回答下面问题：
您家目前居住的房屋结构是；若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；
③砖木：④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他
您家住房是否安全? ①是；②否；③不知道
若否(应与当地政府核实)，存在哪些问题?二①漏风：②漏雨：③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他
若农户家庭没有住房，请回答下面问题：
您家目前居住的住房是谁的? ①子女：②亲戚朋友：③敬(养)老院：④租住房东；⑤其他若为租住房东，您是否能负担得起房租? ①是；②否
5．2017年您家享受了哪些医疗保障? (可多选)①新农合；②大病保险；③大病救助；④慢性病救助；⑤其他；⑥无
(1)您家是否有长期慢性病人? ①有；②没有。
若有，人，疾病类型，
2017年是否得到过救助? ①是(救助补贴元)；②否。
(2)您家是否有大病病人? ①有；②没有。
若有，人；疾病类型，是否到
医院看病了? ①是；②否。
若是，自付元，报销比例
若否，原因是①不愿意看；②看不起病；③其他
6．您家有没有负债? —①有(负债元)；②没有
主要负债类型是(按负债多少／顷序，最多填写3项)：①看病：②危房改造：③易地扶贫搬迁；④孩子上学；⑤人情往来礼金；⑥其他
借款来源是①私人借款：②金融机构贷款；③其他
第三部分：2017年家庭收入情况
（注：转移性收入中的短期临时性收入不计入农户家庭人均纯收入）
1．考虑短期临时性收入，核实后的农产家庭纯收入是元，农户家庭人均纯收入元，是否超过国家贫困线标准？①是；②否。
2．扣除短期临时性收入后，农户家庭人均纯收入元，是否超过国家贫困线标准？
①是；②否。
第四部分：政策落实及满意度调查
1．您家是否属于易地扶贫搬迁户? ①是；②否。
若是，
（1）您家的入住时间是年，您家安置房的面积平方米
（2）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为(可多选，按重要性顺序填写) ①务工：②务农；③政府提供的保障性资金；④其他
（3）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高? ①是；②否。
（4）易地扶贫搬迁建房造成的负债万元
（5）易地扶贫搬迁后政府解决了哪些问题? ①就业；②医疗；③教育；④其他；⑤无
2．2017年您家是否享有危房改造政策? ①是：②否。
若是，
（1）危房改造的面积是平方米
（2）危房改造建房带来的负债万元
（3）危房改造后，住房条件是否有改善①是；②否。
若否，请说明原因
3．2017年您家是否有人参加过劳动力就业培训? ①是；②否。
若是，（1）累计培训时间①工周以下；②1周以上土个月以下：③1-3个月；④3个月及以上
（3）参加培训对找工作是否有帮助? ①是：②否
4．2017年您家产业方面得到了哪些帮助? (可多选)①参加合作社；②得到种苗、种畜等；③现金补贴( 元)：④入股分红；⑤技术服务：⑥其他；⑦没有
5．您知道有扶贫小额信贷么? ①知道；②不知道。
您家借小额信贷了么? ①借了：②没借。
若借了，
（1）借了元，借款时间是年，还款期限是年
（2）小额信贷用到哪里了? (可多选)①种植业；②养殖业；③投资入股；④个体经营；⑤其他
（3）)到期还款了么? ①还了；②没还；③尚未到期。
若没还，请说明原因
若没借，原因是什么? ①没需求；②有需求没借着；③其他
6．您家是否属于五保户? ①是；②否。
您家是否属于低保户? ①是：②否。
若是，享受了年；享受低保标准元／年。
享受的低保标准和当地扶贫标准的关系①低保标准≥扶贫标准；②低保标准<扶贫标准。
享受低保的原因? (可多选)①无劳动能力；②因病：③因灾：④因残；⑤其他
7．综合问题第二部分的3——5和第四部分的6，2017年受访农产享受有下列哪些帮扶措施?(可多选) ①教育扶贫(含助学贷款)；②健康扶贫(含医疗救助、大病保险等)；③危房改造；④易地扶贫搬迁；⑤就业扶贫(含劳动力技能培训)；⑥产业扶贫；⑦小额信贷；⑧低保；⑨其他帮扶政策(如光伏扶贫、旅游扶贫等，请具体说明) ：⑩没有享受任何帮扶政策。
8．您对现有的帮扶措施是否满意? ①满意：②基本满意；③一般；④不满意(理由是)
9．您家的帮扶责任人经常来您家么? ①经常；②有时；③偶尔；④没来过帮扶责任人主要帮您做了哪些事? (可多选)①送慰问金；②送慰问品；③想办法、出点子；④技术指导：⑤落实政策；⑥帮助解决实际困难；⑦其他
您对帮扶责任人的工作到位情况是否满意? ①满意；②基本满意：③一般；④不满意(理由是)
10．若调研村为贫困村，请回答下列问题：
您村有没有驻村工作队? ①有；②没有；③不知道
驻村工作对是否住在村里? ①是；②否；③不知道
您对驻村工作队工作到位情况是否满意? ①满意；②基本满意；③一般；④不满意(理由是）
11．在政府的帮助下，您认为您家近一年来哪些方面有改善? （可多选）①收入增加；②住房条件改善；③医疗费用降低：④子女读书条件改善：⑤其他；
⑥无改善。
您认为您村近一年来哪些设施有改善? (可多选) ①乡村道路；②饮用水；③文体设施；④幼儿园及小学；⑤卫生医疗设施；⑥公共厕所；⑦垃圾整治；⑧通宽带；⑨无改善。
您对帮扶工作成效是否满意? ①满意：②基本满意；③一般；④不满意(理由
是)
12．您认为国家和地方政府应该在哪些方面加大投入以帮助本村脱贫致富? (限选四项，并按重要性排序) ①公共基础设施建设：②农业产业化发展；③促进劳动力转移就业；④教育培训：⑤生态环境保护：⑥提供资金帮扶；⑦提供市场销售渠道：⑧其他
13．就您家而言，您希望获得哪些方面的帮助? (多选，按重要性排序)
①金支持；②劳动力技能培训；③危房改造；④医疗救助；⑤子女教育：⑥其他。