儿童所在年级：
儿童所在学校（幼儿园）名称：
主要监护人信息
姓名
性别
年龄
与儿童关系
联系方式
儿童父母情况
父亲
身份证号码
务工所在地
母亲
身份证号码
务工所在地
访问社工:
填表时间:
年 月曰
儿童及家庭基本信息登记表
姓名
性别
民族
出生年月
身高
体重
户籍地
省县（）村
居住地
省县（区）村
上学期间居住地：（）住家中（）住爷爷奶奶或外公外婆家（）住亲戚家
（）住学校（）租房（）其他：（请注明）
健康状况
（）健康（）一般（）残疾（）患病（）心理行为问题
教育情况
目前教育状况：（）辍学（）学龄前儿童（）小学（）初中（）咼中、中专