病程书写规范系列之低血糖昏迷
诊断依据：
低血糖昏迷：患者于入院前3小时在无明显诱因下出现神志模糊，出汗，四肢发冷，转至意识不清，伴无意识动作及尿失禁。

急查血糖1.4mmol/l 静脉输注葡萄糖后意识恢复，血糖渐升至8.4mmol/l。

根据上述临床经过，低血糖昏迷的诊断当可成立。

鉴别诊断：(病因分析)
1．空腹低血糖症：
1)胰岛素瘤和胰岛β细胞增生可致低血糖：本病患者起病缓慢,主要表现为反复发作性低
血糖症,大多清晨早餐前，体型多肥胖，病情呈进行性加重，当血糖＜2.8mmol/l (50mg/dl)以下,而血浆胰岛素>10uu/ml者应考虑此病，胰腺B超，CT或MRI有助于定位诊断。

该患者老年，体型消瘦，缺乏典型的Whipple三联征，似与本病不符。

发作时测定血糖、胰岛素、C肽,计算Ins释放指数，胰腺B超或CT检查等有助于鉴别。

2)胰外肿瘤：可分泌胰岛素样物质，消耗葡萄糖过多，肝糖异生作用障碍致低血糖发生。

该患者缺乏肝癌，肺癌，肾脏肿瘤，白血病，淋巴肉瘤等胰外肿瘤的病史及相应临床表现，故暂无依据。

3)严重肝病：可使糖原合成、储存、分解、异生减少，胰岛素清除减少致低血糖。

患者既
往无肝炎、肝硬化、肝肿瘤、慢性右心衰史及临床表现，依据不足、暂不考虑。

4)内分泌疾病：升糖激素不足者可发生低血糖，以垂体前叶功能减退、艾迪森氏病多见，
该患者缺乏上述疾病的症状体征，依据不足。

5)胰岛素自身免疫综合征：从未用过胰岛素者，因自身免疫作用，血浆抗胰岛素抗体或抗
胰岛素受体活性增强致自发性低血糖，病人可伴有SLE，毒性弥漫性甲状腺肿等其他自身免疫性疾病，查血浆胰岛素、C肽和胰岛素抗体水平均升高。

该患者暂无自身免疫性疾病的证据，胰岛素，C肽测定有助于鉴别。

6)其他：诸如严重感染、败血症、肾性糖尿、严重营养不良可致低血糖发生。

该患者暂缺
乏上述疾患的依据。

2．餐后(反应性)低血糖：
1)功能性低血糖：由植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋性增加使胰岛素分泌增加所致。

本病中年女性多见，常有精神因素，以交感神经兴奋的症状为主，病史长而无恶化现象。

该患者系老年病人，发病时以中枢神经系统表现为主，似与本病不符。

2)胃切除术后导致的摄食性低血糖，多于进食后2小时左右，但该患者既往无胃部手术
史。

3)2型糖尿病的早期可有低血糖出现由于胰岛素分泌高峰延迟,在进食后4-5小时出现。

患者多有糖尿病家族史。

3．药物性低血糖：
1)口服降糖药或胰岛素过量。

讨论详见诊断依据
2)其他诸如水杨酸制剂、抗组胺药、单胺氧化酶抑制剂、β阻滞剂亦可致低血糖发生。

该
患者近期无上述药物使用史，现暂无依据。