硬膜外PCA(PCEA)的优点包括
1、胸部PCEA有助于减轻交感神经的过度兴 奋，减慢心率，降低心脏后负荷有助于改 善心肌血供，防治心肌缺血的发生。 2、下肢手术后PCEA则可加速下肢血流，减 少深静脉血栓的发生。下肢和下腹部手术， 可更好地制止术后过强的应激反应，有较 静脉PCA更好的止痛效果。 3、PCEA呼吸抑制的发生率低于静脉PCA， 价格较低也是其优点 。
三、多模式镇痛，超前镇痛和靶向镇痛
• 导致伤害性刺激和疼痛的机制复杂，没有一 种药物对所有机制起作用，甚至产生一定镇 痛作用，不等于制止了伤害性刺激所导致的 不良影响。另一方面，尚无一种止痛药没有 副作用。故联合使用作用机制不同的药物或 采用多模式药物联合止痛，可降低单一药物 的剂量从而降低了药物副作用的发生率和严 重程度，同时因药物的止痛作用相加或协同， 可增进止痛和抗伤害效果。
背根神经节 外周神经元 脊髓丘脑束
2.传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统
损伤
外周伤害感受器
1.转化 有害刺激在疼 痛受体被转换 成神经冲动
必要
完善的术后镇痛
疼痛的规范化管理
一、急性疼痛服务组织(APS) 其工作范围包括治疗手术后痛，创伤痛和 分娩痛 ；推广相应的知识教育；减少副作 用，提高患者满意度。 • 人员来源：麻醉医师负责或麻醉医师指导， 由监护病房和病房护士参加，也可吸收经 管医师参加。
急性疼痛护士的角色- APN*
每天查房（所有外科病房）
评估疼痛程度并在病历中记录（VAS ≤ 3）
解决一些技术问题（PCA，硬膜外镇痛） 将问题反映给相关麻醉医生（外科病房与麻 醉医生之间的纽带）
• 对病房护士进行床旁指导
* 麻醉护士
二、给药途径和方法
• • • • 口服给药 经皮下给药 经鼻和经直肠给药 术后止痛最常用的途径是经静脉或经硬膜 外给药 • 多模式镇痛
副作用
静脉PCA
对照组
1.1%(367) 18.2%(88) 22.5%(253) 20.5%(83) 31.1%(450) 30.6%(258) 15.1%(284) 19.1%(220)
呼吸困难 (RR<10/min) 1.6%(332) 低氧血症 (SaO2 <90%) 15.2 %(92) 恶心 19.0%(252) 呕吐 18.1%(83) 恶心和/或呕吐 30.9%(440) 过度镇静 25.7%(261) 瘙痒 17.9%(263) 尿潴留 17.9%(220)
慢性疼痛
初始状态下未 充分控制
• 持续3个月以上， 手术后疼痛是 可在原发疾病或 急性伤害性疼痛 组织损伤愈合后 持续存在
手术后疼痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 性质为急性伤害性疼痛
术后慢性痛
疼痛
4.感知 感觉到疼痛
术后疼痛的传导途径
3.调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉
脊髓背角
prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.
临床常用 NSAIDs
给药方法
• PCA参数的调节： • 负荷给药剂量：要求能迅速覆盖术后出现的疼痛， 在术中采用短效阿片药如雷米芬太尼和舒芬太尼 的患者尤为重要； • 持续或背景给药剂量：要求能维持药物的效应室 浓度，达到持续镇痛； • 冲击给药剂量：要求药物快速起效，能制止暴发 痛又不致引起过度副作用 • 锁定时间：要求给予冲击剂量后有一不应期，保 证药物达到最大作用仍无效后，才能进行第二次 冲击。
急性疼痛服务组织(APS)
• 麻醉医师选择镇痛方法，通知APS，PICU 护士或病房护士准备药物、设备、登记和 标准化镇痛技术；患者转入病房后，PICU 医师或护士向病房护士交接，由病房护士 监测镇痛效果。APS小组成员应定期巡视 患者，检查医嘱执行和镇痛设备运行情况， 评估镇痛质量和副作用，及时处理相关问 题。最完善的止痛(VAS 0～1分)，最小的 副作用，最佳的躯体功能，最高的生活质 量是疼痛治疗的目标。
多模式镇痛 (multimodal analgesia)
联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种 药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或同,从 而达到最大的效应/副作用比。
临床上常在下列类型药物之间进行组合：
对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类药物
镇痛方法的联合应用
主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神 经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马 多或阿片类)的联合应用。 病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分 减低，药物的不良反应发生率低。
多模式镇痛的实施
轻度疼痛
如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查
中度疼痛
如: 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科
重度疼痛
如: 开胸术 上腹部手术 大血管(主动脉)手术 全膝、髋关节置换术 (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs (排除禁忌症) (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞 或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射 (PCIA)
给药方法
• 药物剂量对比： 哌替啶100 mg=曲马多100 mg=吗啡10 mg=阿芬太尼1 mg =芬太尼0．1 mg=舒芬 太尼0．01 mg= 帕瑞昔布4omg 。但非甾 体消炎药有封顶效应，超过常规剂量能增 加副作用
给药方法
• 曲马多最大剂量400—600 mg，否则也易导致5 一羟色胺综合征等严重副作用。常用的吗啡负荷 量为2～5 mg，维持量为25—40 mg／24 h，冲 击量为日总剂量的1／8—1／12，锁定时间15 min。曲马多和其他阿片类药起效快，锁定时间 为5—6 min。对高脂溶性药物如芬太尼，应采用 低背景剂量或不 背景剂量，以防药物随给药时间 延长而蓄积。非甾体消炎药帕瑞昔布、氯诺昔康、 氟比洛芬酯也应以一次次冲击给药方式为主。
1 2
• 胃肠道不良反应， 尤其对于会发生应 激性溃疡的术后患 者更加危险1 • 影响血小板功能， 增加围术期出血风 险1 • 封顶效应3 • 肾脏功能衰竭患者 Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 慎用 Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic
围术期常用镇痛药物
阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼） NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂） 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） α 2受体激动剂（可乐定） NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）
阿片类药物带来的临床问题
从强调治疗时间的术前镇痛转移到采 用持续的、多模式的镇痛。通过阻止 痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完 全的、长时间的、覆盖术前、术中、 术后的有效镇痛手段，降低术后慢性 疼痛的发生。
Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-aesthesiol. 2006,19:551-555.
乳腺手术** 乳腺切除术后疼痛 (PMPS) 疤痕痛 11-57% 幻觉痛13-24% 上肢肩部疼痛12-51% 胆囊手术
腹股沟疝**
胆囊切除术后疼痛 (PCS) 3-56%
腹股沟痛 总体为11.5% (0-37%)
Perkin FM and Kehlet H Anesthesiology 2000;1123-1133
超前镇痛 （preemptive analgesia）
术中 术后
预防性镇痛 （Preventive Analgesia）
术中 术后 术前
切皮前
普遍理解的临床和实验研究中采用的超前 镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗 对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢 性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前 给予的镇痛治疗的作用时间。
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)和 (3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)和 (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射
超前镇痛和预防性镇痛
65.0%
SJ et al. Br J Anaesth 2002;89:409–23 JL et al. Anesth Analg 2003;97:534–40
术后慢性疼痛- 回顾性调查*
手术类型 截肢术 开胸手术** 疼痛综合征 幻肢痛 开胸术后疼痛(PTPS) 发生率 30-81% > 50%
PCEA的缺点包括
1、罕见但可导致永久性脊神经功能损害的硬 膜外血肿或脓肿，药物或穿刺损伤所导致 的脊神经损伤。 2、其他副作用还包括运动乏力，阻滞范围内 感觉麻木，排尿困难，瘙痒，恶心呕吐， 导管移位，药物过敏，药物全身反应，褥 疮等。
PCEA常用配方
• 常用的局麻药为0．0625％ ～0．20％罗哌卡因， • 0．05％ ～0．15％ 布比卡因或左旋布比卡因，也 可用氯普鲁卡因或利多卡因。 • 阿片药为0.2—0.6 μg/ml舒芬太尼，2～5 μg/ml芬太 尼，吗啡(较少用)等。 • 常用负荷给药4～8 ml／h，锁定时间30 min，单次 冲击剂量3—5ml，也可持续给0.2％罗哌卡因0．1— 0．4 mg／(kg· h)。其他药物包括可乐定，氟哌利多 和丁丙诺啡。
I.M Opioid 50 40 I.V PCA Opioid Epidural Opioid