对于现有或曾有心衰症状且LVEF降 低的患者，不推荐常规联用ACEI、 ARB和醛固酮拮抗剂。
医学ppt
26
左室射血分数降低的患者
心衰合并房颤的治疗建议
对于合并房颤的心衰患者，可维持窦性心 律或单纯控制心室率 。
医学ppt
27
顽固性终末期心力衰竭患者(D期)
静脉输注正性肌力药物
对顽固性终末期心衰患者可考虑短期静脉 输注正性肌力药物以缓解症状。
引起心肌结构（心肌重构）和功能的变
化 导致心室射血/充盈功能低下。
医学ppt
8
心衰 水钠潴留 水肿 肺充血 血流动力学异常
近代心衰的概念
神经激素异常 长期神经激素激活 冠脉及全身血管收缩
心肌耗氧量
细胞因子
血管紧张素Ⅱ 和儿茶酚胺 毒性作用
过度氧化
心肌细胞功能障碍 及坏死
心脏重塑和功能 恶化进展
细胞凋亡
不建议对顽固性终末期心衰患者常规间歇输 注血管活性药物和正性肌力药物。
医学ppt
28
预防性心脏再同步化治疗
美国纽约Rochester医学中心的Arthur J Moss教 授说：“在如此大量研究人群中，心脏再同步 化治疗显现了出人意料的有效性，可以降低全 因死亡或者心力衰竭的发生率34%。获益主要 来自心力衰竭事件发生率降低41%。这些结果 为植入CRT拓展新的适应症提供了合理性的依 据，即为预防心力衰竭，给有风险但无症状或 症状轻微的心脏病患者征植入CRT。预防性 CRT-D治疗看起来将会被广泛应用”。
- ACEI - b- 受体阻滞剂 部分患者使用 - 醛固酮拮抗剂
- ARBs - 地高辛 - 肼苯达嗪 / 硝酸酯类药物 部分患者的器械治疗 医学ppt - 双室起搏 - 植入式除颤器
D期 存在需要特殊干预治 疗的顽固性心衰。
例如， 最大剂量药物治疗情 况下静息时仍有明显症 状的患者（如那些反复 住院或无特殊干预治 疗情况下不能安全出院
医学ppt
6
心脏重构
“心脏重构可定义为基因表达，分 子、细胞以及间质性的显著改变， 在临床上表现为心脏受损后心脏大 小、形状和功能的改变。 ”
Cohn JN et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35:569–58医2. 学ppt
7
心力衰竭
心衰是由于各种原因
初始心肌损伤，
分期与预后相关
医学ppt
15
呼吸困难诊断
心衰不确诊
*测定B型钠尿肽（BNP）及N末端钠尿 肽前体（NT-proBNP）评估
心衰程度
*测定B型钠尿肽（BNP）及N末端钠尿 肽前体（NT-proBNP）可用于危险分 层
医学ppt
16
传统的心衰常规治疗
-----强心、利尿、扩血管
已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的 “常规治疗”或“标准治疗”所取代：
发生心
- LV重构，包括 LVH 衰症状
和 EF 降低
- 无症状性瓣膜病
例如，患者存在
- 结构性心脏病 及
静息时 顽 固性心衰
- 气短和乏力，运动 症状
耐量下降
或
患者
- 使用心脏毒性药物 - 有 FHx CM
治
疗
目标
- 同 A 期和 B 期
治
疗
目标
- 控制高血压
- 鼓励戒烟
- 治疗血脂异常
- 鼓励规律运动
- 戒酒，避免使用非法药品
- 控制代谢综合征
药物
- 在合适的患者
中 使 用 ACEI 或 ARB
治疗瓣膜病或糖尿病
治疗 目标 - 同A 期 药物 - 在合适的患者 中使用 ACEI 或 ARB - 在合适的患者 中使用 b- 受体阻滞剂 部分患者的器械治疗 - 植入式除颤器
- 限盐 常规用药 - 有液体潴留时使用利尿剂
医学ppt
22
左室射血分数降低的患者
对于己接受常规治疗而症状仍持续 存在的LVEF降低的患者，可考虑加 用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
医学ppt
23
β受体阻滞剂
建议所有目前或既往有心衰症状、LVEF 降低的病情稳定患者使用已被证实能降 低死亡率的一种β受体阻滞剂 (即比索洛 尔、卡维地洛或琥珀酸美托洛尔缓释 片），除非存在禁忌。
是前心衰阶段 心衰可预防(控制血压、糖尿病可使心衰危险性
降低50-56%，有多种危险因素者，可考虑应用 ACEI）
医学ppt
11
心衰的分期(B期)
有左心室肥厚/或左心室功能受损但无临床症状 (左心 室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状 性心瓣膜病,既往心肌梗死)
前临床心衰阶段 ACEI（ARB）、β-受体阻滞剂，可应用于射血功能低
医学ppt
24
醛固酮拮抗剂的使用
对于有中重度心衰症状且能监测肾功 能和血钾浓度，则建议加用醛固酮拮 抗剂。
√血肌酐：男性2.5 mg/dL，女性≤2.0 mg/dL；血钾
应低于5.0 mEq/L。 √在无法监测高血钾或肾功能不全的情况下，使用 醛固酮拮抗剂的危险可能超 过获益。
医学ppt
25
左室射血分数降低的心衰患者
的患者）
治疗 目标 - A、B 和C 期的合适目标 - 确定恰当的治疗水平 方法 - 临床关怀机构 / 护理院 - 特殊措施 ·心脏移植 ·长期使用正性肌力药物 ·永久机械支持 ·试验性手1术0 或药物
心衰的分期(A期)
心衰高危人群但是无结构性心脏病或 心衰竭症状(高血压、动脉硬化疾病、 糖尿病、肥胖、代谢综合症等）
心力衰竭 诊断治疗新进展
医学ppt
1
心衰的定义
心力衰竭是由于心脏器质性或功能性 疾病损害心室充盈和射血能力而引起的 一组临床综合征
医学ppt
2
心衰的主要临床表现
呼吸困难和疲乏 液体潴留，导致肺充血和肢体水肿
医学ppt
3
心衰的流行病学（一）
美国近500万人患心衰（每年新发50万人） >65岁人群患病率6-10% 住院治疗的心衰患者80%以上年龄>65岁 心衰的患病率在逐年增加
下者，无论有无心梗史 冠心病患者可选择合适病例作冠脉血运重建术 有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患难与共
者，可考虑作瓣膜置换或修补术
医学ppt
12
心衰的分期(C)
现在或曾有心衰症状伴结构性心脏病 （气短、乏力，运动耐量下降）
联合应用利尿剂、 ACEI、β-受体阻滞剂 进一步改善症状，控制心律等，加用地
期存活1 年以上、 EF≤35 ％的患者，可考虑ICD治疗。 ●对于最佳药物治疗情况下NYHA 心功能III级或非卧床的心功能IV级、QRS
间期≥ 120ms，EF≤35 ％的患者，可考虑CRT治疗。
医学ppt
35
疾病进展
生存率降低医学ppt
9
具有心衰风险
心衰
A期 心衰高危人群，但无 结构性心脏病或心衰
症状。
B期 有结构性心脏病，但无
心衰症状或体征 。
C期 有结构性心脏病，曾有
或现有心衰症状。
例如，患者存在
- 高血压
- 动脉粥样硬化疾病 结构性
- 糖尿病
心脏病
- 肥胖
- 代谢综合征
例如，患者存在
- MI 病史
高辛 。
医学ppt
13
心衰的分期(D )
需要特殊干预治疗的难治性心衰 (因心衰 频繁住院治疗且不能从医院安全出院者 的心衰患者)
正性肌力药物缓解症状
控制液体潴留，如肾功不全，超滤或血 液透析
心脏移植
心室辅助装置
医学ppt
14
心衰分期的优点
充分考虑了心衰的危险因素和器质性心 脏病基础
将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶 段
医学ppt
29
左室射血分数降低的患者
心脏再同步化治疗
对于LVEF≤35% 、QRS间期≥ 0.12 秒、合并房 颤、根据建议接受最佳药物治疗后NYHA心功能 III级或非卧床的心功能IV级的患者，可进行心 脏再同步化 (有或无ICD)治疗。
对于接受最佳药物治疗后 LVEF≤35% 、NYHA心 功能III级或非卧床的心功能IV级且时常依赖心 室起搏的患者，可进行心脏再同步化治疗。
ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时加 用地高辛
还有血运重建（导管介入和或外科）、其 他形式外科治疗（二尖瓣置换）、 双-心室起搏 （再同步治疗） ICD、 心脏移植、心室辅助 装置、超滤、血液透析
医学ppt
17
心衰的处理
药物治疗 改善预后： ACEI，β阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂， ARBs， 改善症状：利尿剂，地高辛 血管舒张剂（硝酸酯/肼苯哒嗪）， 正性肌力药，西地兰、抗心律失常药物
医学ppt
30
左室射血分数降低的患者
心脏再同步化治疗
对于 LVEF≤35 ％、窦性心律、根据建议 接受最佳药物治疗后 NYHA 心功能III级或 非卧床的心功能IV级、且心脏收缩不同步 ( 目前定义为QRS 间期≥0.12 秒)的患者， 应进行心脏再同步化( 有或无ICD) 治疗， 除非存在禁忌。
医学ppt
31
二级预防：植入式心脏复律除颤器
对于有心脏骤停、室颤或血流动力学不 稳定性室速病史的现有或曾有心衰症状 且LVEF降低的患者，建议植入ICD作为 二级预防以延长生存期。
医学ppt
32
一级预防：植入式心脏复律除颤器
对于LVEF≤35% 、长期最佳药物治疗后NYHA 心功能II或III级、且预期能以良好的心功 能状态存活一年以上的非缺血性扩张型心肌 病或心梗后至少40 天的缺血性心脏病患者， 建议采用ICD治疗作为心源性猝死的一级预 防措施以降低总死亡率。
医学ppt