◆ 多器官功能障碍综合征（MODS）
◆ 挤压综合征 ◆ 急性坏死性胰腺炎 ◆ 慢性心力衰竭
血液净化方式
血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） （连续性血液净化治疗（CBP）） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA)
血浆置换(PE)
血浆置换是利用体外循环除去患者血
液中的致病因子的一种治疗方法。这些
是将患者的血液引出体外，通过灌流器中 吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、 药物以及代谢废产物，从而达到净化血液的目 的。但是不能够清除体内多余的水份，不能够 纠正电解质以及酸碱平衡紊乱。目前主要用于 药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症 并发症、肝性脑病、某些感染性疾病的内毒素 吸附等。
原理
血液净化方式
血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） （连续性血液净化治疗（CBP）） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA)
血液透析(HD)
原理：
◆
利用弥散清除溶质
◆
◆
利用超滤清除水分
能够纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱
血液透析
Hemodialysis
SMW-S
Diffusion
连续性血液净化治疗（CBP）的特点
1、血流动力学稳定 2、纠正酸碱紊乱 3、溶质清除率高 4、营养支持 5、清除炎性介质
临床应用
一、在复杂性ARF中的应用
◆ARF伴有心血管功能衰竭 ◆ARF合并脑水肿
◆ARF伴高分解代谢
二、CBP在非肾脏疾病中的应用
◆ 全身炎症反应综合征（SIRS）
◆ 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
是指将病人的血浆和血液细 胞分离出来，弃掉含有致病物质 的血浆，同时补充同等置换量的 置换液以达到治疗的目的
选择性血浆净化疗法
双重血浆置换DFPP
是将全血通过一级分离器分离成血浆和血 细胞成份，然后血浆再通过二级滤器分离出较 大分子量的致病物质，二级滤器的膜孔径比较 小,允许大多数较小分子量的物质像白蛋白 （6.9万道尔顿）返还到病人体内，这种方法 所需要的置换液量较少，常用于选择性清除相 对较大分子量的物质，包括β-脂蛋白，IgM， 冷球蛋白以及免疫复合物等。为了合理选择二 级滤器，必须了解致病物质的分子量大小。
小分子物质
离子, NH4
BUN, Cr
MMW-S
PB-S
Blood
Dialysate
溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散
血液透析疗法的适应症
◆ ◆
急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭
◆
药物以及毒物的中毒
急性肾衰竭
是指由于各种病因引起肾小球滤过功能在 数日至数周内急剧进行性下降，血肌酐值 平 均 每 日 增 加 4 4 ～ 8 8 μmol/L(0.5～ 1.0mg/dl)以上，并引起水、电解质及酸碱 平衡失调及急性尿毒症症状。急性肾衰竭 是一个综合征，包括肾前性、肾后性和肾 实质性急性肾衰竭。而以往狭义的急性肾 衰竭，即指急性肾小管坏死。
急性肾功能衰竭
目前认为一旦ARF诊断成立，尿量 在短期内不能迅速增多，又无禁忌时 即应开始“早期预防性的和充分性” 的透析治疗，特别是高分解代谢型ARF， 以期降低病死率。早期预防性透析指 在并发症出现之前即进行透析治疗。
急性肾功能衰竭透析指征
①急性肺水肿； ②高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾）； ③高分解代谢型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L （40mg/dl）、肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）、钾 上 升≥1-2mmol/L、血清HCO-3 下降≥2mmol/L； ④如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血 肌酐≥442μmol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率≦7— 10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结 合率≦13 mmol/L； ⑤有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等； ⑥误型输血者，游离血红蛋白≥800 mg/l。
活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附选 择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会 引起血液有形成份的破坏，有碳微粒的脱落 引起微血管栓塞的危险。通过包裹技术解决 了这一难题，材料为白蛋白—火棉胶。 树脂:合成树脂是一类具有网状立体结构的高 分子聚合物，分为离子交换树脂和吸附树脂。 常用的为吸附树脂，而很少用离子交换树脂， 因为后者容易吸附极性大、溶于水的物质， 对电解质的平衡有一定的影响。
补充液。
免疫吸附疗法(IA)
优点 1、由于不需补充液，故没有感染的机会； 2、可特异性、选择性除去致病物质；
3、可根据疾病的不同选择不同的吸附器；
4、不影响同时进行的药物治疗。
血液净化疗法的技术要求
1、设备
2、血管通路 3、抗凝
抗凝
宜采用肝素抗凝，用量一般为首次给予 5000U或40-60U/kg,维持量为1000U/h,对有 出血倾向的患者,应适当减少肝素的用量, 或者选用低分子量肝素。
慢性肾功能衰竭
是各种病因引起肾脏损害和进行性恶 化的结果，导致临床上出现水、电解 质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状等 症候群
慢性肾功能衰竭
尚无统一标准
肌酐清除率10-15ml/min左右
慢性肾功能衰竭透析指征
①血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）； ②血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）； ③高钾血症；
肝素抗凝要点
术后观察滤器凝血状态 ０ 级: 无凝血或数条纤维凝血 Ⅰ 级: 部分凝血或成束纤维凝血 Ⅱ 级: 较严重凝血或半数以上纤维凝血 Ⅲ 级: 治疗中压力明显升高, 需更换滤器 回顾性经验总结 ０ 级, Ⅰ 级滤器 - 肝素用量合适 Ⅱ 级, Ⅲ 级滤器 - 肝素用量不足
血液净化治疗在内科领域中的应用
血液净化的地位？
血液净化的重要性！ 第三疗法
血液净化有关概念
血液净化是把患者血液引出体 外并通过一种净化装置,除去 其中某些致病物质,净化血液, 达到治疗疾病的目的,这个过 程即为血液净化。
血液净化方法
血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） 连续性血液净化治疗（CBP） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA)
④有代谢性酸中毒；
⑤有尿毒症症状；
⑥有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）；
⑦并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。
药物以及毒物的中毒
水溶性药物或毒物中毒， 如甲醇，水杨酸等，血液透析 效果好。
血液透析疗法的相对禁忌症
① 休克或低血压（高压低于80mmHg）者；
② 大手术后3天内或有严重出血者；
血液净化的目的
清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、 对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同：
HD——弥散
CRRT——对流及部分吸附
HP 、IA——吸附
不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效 果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。 根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选 择恰当的治疗模式。
③ 严重贫血；
④ 严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；
⑤ 严重高血压；
⑥ 严重感染；
⑦ 晚期肿瘤；
⑧ 极度衰竭、临危患者；
⑨高龄患者。
血液净化方式
血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） （连续性血液净化治疗（CBP）） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA)
血液灌流（hemoperfusion,HP）
HP可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所 不能清除的物质，活性炭与大孔树脂的吸附谱包括： 1、安眠药：如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、
甲丙氨酯和水和氯醛等；
2、解热镇痛药：如水杨酸类和对乙酰氨基酚等；
3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；
4、洋地黄、某些抗癌药和异烟胫等； 5、有机磷和有机氯等； 6、毒蕈类； 7、尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。
取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭2—3
小时接近饱和，若有必要可在2小时后更换灌流器，但一 次最好不超过6小时。对于中毒量较大，而且引起中毒的 药物或毒物为亲脂性（如巴比妥类）的患者，治疗后药物 或毒物会重新从脂肪组织释放入血，引起中毒症状，所以，
间隔24小时再行HP治疗，一般经过2—3次即可。
致病因子包括:尿毒症毒素、循环毒源自、 自身抗体、免疫复合物、大量低密度脂 蛋白、副蛋白等。
原理
1、清除致病物质 2、非特异性的治疗作用 3、调节免疫系统的功能
血浆置换(PE)的方法
◆非选择性血浆净化疗法
即单膜（纯）血浆置换
◆选择性血浆净化疗法
双重血浆置换DFPP
非选择性血浆净化疗法
即单膜（纯）血浆置换

肝素抗凝要点
低凝血症,
个体化肝素剂量难以掌握
用量不足 - 滤器凝血 用量过多 - 出血并发症
选用第
2 代小分子肝素(诺易平)
抗凝作用 小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素 出血并发症 小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素
血液净化疗法的不良反应和对策
血液净化疗法的不良反应
◣躯体副作用：伴随体外循环和增加血液循环负担引起
● ● ●
伴随血管通路：血管损伤、出血、感染、血栓形成等 伴随循环血量变化的：低血压、循环系统的负担等
伴随血液净化材料的: 材料的灭菌方法、材料的溶出物 、材料的生物相容性
●
伴随置换液的：病毒感染、过敏反应、电解质异常等
●
伴随抗凝剂的:体外凝血、出血加重等
◣精神应激
●
应激等
伴随血管通路的合并症与对策
周边组织器官的损伤 ▶
●熟悉解剖层次 ●熟练的技术
出血及血肿
▶
●充分的压迫止血 ●
插入部位的静息