日本回顾性研究显示 ESD整块切除肿瘤在早期胃癌治疗中
更具优势
100
92.7
90
80
70
60
56
50
40
30
20
10
p＜0.01
0
整块切除率
EMR（n=411） ESD（n=303）
73.6 61.1
p＜0.01
治愈性切除率
102
100
99.7
98.5
98
EMR（n=411） ESD（n=303）
2014年ASCO发表的大型研究显示胃癌术后总 生存率与淋巴结清扫数目呈正相关
对临床特征和基线特征进行多因素分析并根据疾病分级进行分层后发现，总生存率与淋巴结清扫 数目呈正相关。淋巴结中位清扫数：11（0-90+）；
65.7%的患者淋巴结清扫＜15个；44.6%的患者淋巴结清扫不足10个。
分期
T1-2N0 T-2N1 T3N0 T3N1 T1-2N2-3 T3N2-3
OS
胃癌相关死亡率
D1(n=380) D2(n=331)
D2：29%
p=0.34
D1：21%
随机后年份
D1(n=380) D2(n=331)
D2 vs. D1 HR 0.74，p=0.01
随机后年份
OS（%） 死亡率（%）
Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 11: 439-49.
表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶
表柔比星，顺铂和卡培他滨
表柔比星，奥沙利铂和卡培他滨
• 氟尿嘧啶和伊立替康（1类）
• 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和顺铂（1类）
• 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和奥沙利铂
氟尿嘧啶类联合铂类 是权威指南公认的一线化疗优选方案
• 静脉滴注 5-FU和口服卡培他滨在不影响疗效的前提下可互换使用
HR, 0.77; 95% CI, 0.63 to 0.93; P = 0.008
12
ECX(n=209)
10
FOLFIRI(n=207)
p均为NS
8
6
4
2
5.29 5.75 0
PFS
9.49 9.72 OS
一项前瞻性开放性，随机III期研究，在法国71家中心进行。研究纳入416名晚期胃(65%)或EGJ腺癌患者，随机接受ECX或FOLFIRI 一线化疗，二线方案相互交换。研究目的是对比晚期胃癌ECX和FOLFIRI一线化疗的疗效安全性。研究主要终点是一线化疗的TTF （至治疗失败时间）。
16
1
0.76 0.68-0.86
3,422(10%)
16
1
0.74 0.68-0.80
26+
HR
CI
0.72 0.64-0.82
0.62 0.56-0.70
0.63 0.51-0.77
0.59 0.53-0.66
0.52 0.44-0.61
0.65 0.58-0.73
调用了美国国立癌症数据库中1998-2011年间所有接受全胃切除、远端胃切除和近端胃切除的210,839例患者的数据。61,950名患者 符合入组标准。淋巴结清扫数目采用了Wilcoxan秩和检验。总生存的分析采用了Cox比例风险模型。
2014 ASCO Oral Abstract Session, Ab 4012.
手术模式小结
• 指南推荐对于局部可切除肿瘤的患者，胃切除术联合D1或者是改良的D2淋巴结 清扫术， 并至少切取15枚淋巴结进行检查，亚洲标准术式为D2。
• 指南强调胃癌D2手术应由大型肿瘤中心里经验丰富的医生进行。 • D2手术中不再推荐预防性胰腺切除和脾切除。
97பைடு நூலகம்6
96
94 92.5
92
90
p=NS
p=0.04
88
总生存率
无残留/无复发率
切除率（%） 3年（%）
Ichiro O, et al. Gastric Cancer 2006; 9: 262–270.
对于进展期可切除胃癌 D2根治术是指南公认的亚洲标准
术式
亚洲指南均推 荐D2根治术
在东亚，D2淋巴结根治术是可治愈胃癌的标准术式
• 一线优选方案中多为以氟尿嘧啶类和铂类为基础的方案
- DCF（1类）及其改良方案（2类） - ECF/EOF/ECX/EOX(1类) - 卡培他滨/5-FU联合顺铂(1类) - 卡培他滨/5-FU联合奥沙利铂（2A类）
ESMO 20142
卫生部诊疗规范 20112
ESMO指南常规推荐铂类和氟尿嘧啶类的 两药联合化疗方案，是否需要三药联合 仍存在争议。
——亚洲标准模式的适用范围扩大
• 在胃癌全身治疗原则中，对于治疗方案的描述由“化疗” 转变为“全身治疗” ——在化疗方案发展的同时，靶向治疗地位提升
• 胃癌基因风险评估全面更新 • 胃癌术后局部复发或寡转移的治疗
——通过基因监测早诊断，早处理
目录
• 可切除胃癌的手术 • 胃癌的全身治疗
– 围手术期全身治疗 – 转移性或局部晚期肿瘤的全身治疗
在小的早期胃癌中，ESD对胃的小病灶整块切除已经被证实比EMR更有效， 但要求术者具 备更高的技巧和完备的器材， 而且可伴发相关的并发症如穿孔等。
日本胃癌指南推荐EMR或ESD用于直径≤2cm且无溃疡形成的早期胃癌。
以下情况被认为EMR或ESD切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术治 疗早期胃癌：病理证实为低分化、 证实具有脉管浸润、侵犯粘膜下层深肌层，侧面或 深处边缘阳性，或淋巴结转移。
J Clin Oncol 2014; 32: 3520-3526.
靶向治疗的出现 使晚期胃癌患者的生存期大幅提升
H+XP/FP EOX XP ECX ECF EOF FP 0
13.8
11.2
10.3
9.9
9.9
9.3
9.3
2
4
6
8
10 112年 14 16
晚期胃癌患者的中位生存期 (月)
1. N Engl J Med 2008; 358:36-46. 2. Kang YK, et al. Ann Oncol 2009; 20:666-673. 3. Bang YJ, et al. Lancet 2010; 376:687-697.
2014年发表的系统性分析显示保留胰脾的D2 手术胃癌相关死亡风险显著降低
D2手术有更优的趋势
胃癌相关死亡风险
排除较多患者接受胰脾切除术的研究后，D2手术明显优于D1手术
胃癌相关死亡风险
BJS 2014; 101: 595–604.
虽然东西方标准术式不同 但“至少切取15枚淋巴结”已成为共识
卫生部胃癌诊疗规范（2011年版）
300
290
280
270
322
260
285
250 5-FU组
希罗达®组
RR：显著提高7.2%
48% OR: 1.38；95%CI: 1.10-1.73 46% p=0.006
44%
42%
40%
38%
36% 38.4%
34% 5-FU组
45.6% 希罗达®组
REAL-2（ECF/ECX/EOF/EOX）和ML17032（XP vs. FP）的荟萃分析，分析共纳入1318名胃食管癌症患者，目的是探讨在这一类患者 一线化疗中口服卡培他滨的生存获益是否优于静脉注射5-FU。分析主要终点是OS，次要终点是PFS和RR。荟萃分析结果显示，卡 培他滨组OS显著优于5-Fu组， HR 0.87 (95% CI 0.77–0.98, P=0.027)。在≥60岁的患者中，卡培他滨疗效更优。
案可在身体状况良好的病人中考虑，并且可接受充足的 毒性评估。 优选方案：
多西他赛 紫杉醇
• DCF（多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶）（1类）
• DCF调整方案
多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶（方案改良）
多西他赛，奥沙利铂和氟尿嘧啶
多西他赛，卡铂和氟尿嘧啶（2B类）
• ECF（表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶）（1类）
• ECF调整方案（1类）
的意义
D2手术+辅 助化疗疗效 达到目前最
佳
结果进一 步支持D2 术后辅助
化疗
1990~
2001’
北美
2006’
欧洲
2007’
2011’
2012’
日本
中韩
韩国
围手术期治疗小结
2011年以前，NCCN推荐的围手术期治疗方案均基于欧美研究，与亚洲实际情况有差距。 2012年起，可切除胃癌亚洲治疗模式：D2手术+辅助化疗正式纳入NCCN指南标准治疗，用
对于转移性腺癌，如果HER2过表达，可以在化疗基础上添加曲妥珠单抗。
与顺铂和氟嘧啶联合（一线治疗为1类） 与其他药物联合（2B类） 曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联合
一线治疗 两种细胞毒性药物方案因为毒性较低优先选择，三药方
其他方案: 紫杉醇和顺铂或卡铂
多西他赛和顺铂
多西他赛和伊立替康（2B类） 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）
A. F. C. Okines, et al. Ann Oncol. 2009; 20(9): 1529-1534.
OS：总生存期；RR：缓解率
2015年指南对晚期一线的唯一更新 FOLFIRI方案由2A级优选升至1类优选
研究结果显示，FOLFIRI方案在晚期胃癌一线化疗中较EOX，TTF显著延长，PFS和OS无显著差 异，安全性更好，NCCN将其更新为1类推荐
于T3-4任意N或任意T，N+患者 2015年NCCN指南再次更新，将D2手术+辅助化疗的适用范围扩大至T2N0期患者