③ 有明显的出血倾向：经常鼻和齿龈出血。
④ 少尿和无规律应用排钾利尿剂，并大量利尿。 ⑤ 3天来有精神错乱和行为异常：吸烟时自己不能划火柴，乱扔
物品，随地便溺。 ⑥ 目前处于嗜睡状态。
医学精制
1N1O.10
从以上病史特点和CT所见，该患者为慢性乙型肝炎 后肝硬化，肝功能失代偿期。由于患者非正规地应用排 钾利尿剂，迅速大量利尿，可能导致机体电解质和酸碱 平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常， 最终导致嗜睡状态。应注意体格检查中的相应改变。
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N9O.08
问题2 该患者的病史有何特点? 怎样演变? 目前发展到什么程度?
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1N0O.09
解说
根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点： ① 有明确的肝病病史：10年前患乙型肝炎，4年前仍有HBsAg
和HBeAg阳性。
② 2年来出现明显的乏力和消化系统症状：纳差、腹胀和溏便等。
医学精制
2N1O.20
问题7
鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病，那么， 对肝硬化肝功能失代偿期患者利尿时的原则和注意事项 有哪些?
医学精制
2N2O.21
解说
该患者之所以出现肝性脑病，其主要诱因是快速和大 量的排钾利尿所致。故在使用利尿药时，应注意用利尿药 的原则：联合、间歇、交替用药，不主张强力利尿。应先 用保钾利尿药(螺内酯等)，效果不明显时，考虑加用排钾 利尿剂。
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2N6O.25
医学精制
27
γ-GT 54U／L，TP 56g／L，ALB 24g／L,STB 46umol／L。
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1N7O.16
问题5
该患者肝性脑病的诱因是什么?
医学精制
1N8O.17
解说
该患者肝性脑病的诱因，可能是由于不适当地使用排 钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引起酸碱平衡失调， 从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细 胞内移出，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞内与之 交换，故使细胞外液中氢离子减少，有利于氨进入脑细胞 产生毒性作用.再者,钾与氢经肾的排除量负性相关。低因 而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。
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N5O.05
既往史
10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。4年前 复查肝功能和肝炎病毒标志物,除HBsAg和HBeAg 阳性外,其余结果均正常。一年前行肝脏CT检查 (图88)。
医学精制
N6O.06
问题1
请阅读一下该患者的CT所见。
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N7O.07
医学精制
8
解说 :
肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽， 表面不平；脾大超过 6个 肋单元、脾厚；腹腔 中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。
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1N2O.11
体格检查：
体温37.2℃，脉搏88次／分，呼吸16次／分，血压 16.0／8.0kPa (120／60mmHg)。嗜睡状态，压眶反射存 在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛 痣，前胸可见2个蜘蛛痣。心肺检查正常。腹部呈蛙腹， 肝脏触不清，脾肋下4cm,Ⅱ°硬，移动性浊音阳性，肠 鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增 强，双手有轻微细震颤。
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1N9O.18
问题6
肝性脑病需要与哪些疾病相鉴别?
医学精制
2N0O.19
解说
肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致 延误病情。其他主要与各种原因引起的昏迷相鉴别：包括糖 尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管 病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及CO、安眠药中毒 等。
2N5O.24
解说
① 消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒； ② 减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道
细菌，肠道酸化，灌肠通便； ③ 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应
用降氨药及支链氨基酸，γ—氨基丁酸伥效苯丙二氮杂 卓类复合受体拮抗药； ④ 对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细 胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不 见好转，可考虑腹膜或血液透析等。
消化系统病例分析教学
曲卫
日照市人民医院消化内科
医学精制
1
消化系统疾病
典型病案
医学精制
2
病案1
纳差、腹胀、意识错乱
医学精制
N3O.03
谢X X，男性，55岁。
主 诉 : 纳差、腹胀2年，意识错乱3天。
医学精制
N4O.04
现病史
近2年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年 来上述症状逐渐加重，大便不成形，每日 2次，无黏液和 脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量减少， 每日700ml以下。近日因尿少，腹胀明显而自服呋塞米(无 规律，尿少即服)，尿量急增每日达2500—3000m1。3天前 烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。 2小时前始处于熟睡状态,呼之可醒，但不能正确回答问题。
医学精制
1N3O.12
问题3
以上体格检查有何特点，说明了什么?
医学精制
1N4O.13
解说
① 该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明 目前存在有神经系统异常表现。
② 有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等， 说明患者已经处于肝硬化晚期。
③ 腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大 脑的反应。综合以上体征的特点，对问题2的推论进行了 进一步的论证。
医学精制
2N3O.22
② 注意血清离子和酸碱平衡的变化，一定要防止低
钾、低氯性碱中毒； ③ 及时调整利尿剂品种、剂量，并纠正电解质紊乱
和酸碱平衡失调。
医学精制
2N4O.23
问题8
结合病情演变，此时该患者应如何治疗?
医学精制
医学精制
1N5O.14
问题4
为进一步证实，还需做哪些辅助检查?结果如何?
医学精制
1N6O.15
解说
主要检查包括肝脏B超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功能等。 ① 既往CT和床边B超检查为典型的肝硬化改变，大量腹水； ② 急查血氨为110-mol／L； ③ 脑电图检查可见9波及少量8波； ④ 血气或血清离子提示为低钾、低氯性碱中毒； ⑤ 肝功能检测结果ALT 44U／L，AST 34U／L，ALP 66U／L，