重危病人EN支持的难点与对策
运动功能障碍
途径选择的困难
消化功能障碍
配方选择的困难
中心法则
如果肠道功能正常就应该使用肠道
如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠 道----给予途径的艺术
如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部 分消化功能----肠道营养的配方
如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段 有部分功能的肠道----给予途径与配方的完 美结合
Ventilator was removed Renal function was
normal EN was restored
这个重危病人有救了!
EN在临床应用确有困难
重症胰腺炎 胃瘫、胃十二指肠外伤（瘘） 胰腺外伤（瘘） 高位空肠外伤（唇状瘘） 炎性肠梗阻 脓毒症休克 糖尿病
Quad UL UR LL LR
Events 10 63 25 44
% Gated 7.04
44.37 17.61 30.99
R1
File: Data.001 AcquisitionDate: 06- Dec-06
Quad UL UR LL LR
Events 98
701 138 909
% Gated 5.31
肠道粘膜的营养----粘膜营养
30%来自动脉血液供应 70%来自腔内营养物质----腔内营养 组织特异性营养因子----Gln & Diet
fiber
Rombeau JL, Takala J. Summary of round table conference: gut dysfunction in critical illness. Intensive Care Med 1997;23:476-9.
这个病人还有救吗???
517
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Day
CB
胆红素进行性升高（14天内）
400 350 300 250 200 150 100
50 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 day
针对各种并发症采取措施
严重腹腔感染：腹腔开放 泛耐药菌感染：阿米卡星 呼吸障碍：ASV 肝功能障碍：MARS 肾功能障碍CRRT: AN69 肠源性感染：SDD+肠内营养
白细胞逐渐升高并恢复正常
60000 50000 40000 30000 20000 10000
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 Day
WBC
目前状态
Patient recovered well
Abodominal infection was controlled
胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多 脏器功能衰竭的主e gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.
肠道屏障功能
腔内屏障：
a. 化学物质，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳 铁蛋白、溶酶体。
b.机械因素，如运动和粘液。 c. 细菌因素，如正常菌群的产物。
肠道粘膜上皮屏障 免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏细胞 正常菌丛屏障
IEL数量减少
R1
File: Data.002 AcquisitionDate: 06- Dec-06
X-线辅助放置 术中放置
各种原因所致的胃动力障碍
重症胰腺炎合并的胃功能障碍
特点:持续时间长达三月以上 原因: 胰腺炎及胰周炎症致胃运动障碍
胃瘘
十二指肠瘘
重危病人肠内营养支持 ----难点与对策
重危病人EN支持的难点与对策
肠内营养的作用与难点 营养支持途径的选择 营养配方的选择 并发症的处理
腹泻 高血糖 腹胀
肠内营养的实际作用
有效改善病人营养状态 防治长期禁食所致的并发症
淤胆和肝功能损害 肠道粘膜萎缩 感染 凝血机制障碍
重危病人EN难点之一:运动障碍
腹部手术后 急性胰腺炎 腹腔感染 肠瘘 放射性肠损伤 ------
重危病人的肠道运动功能障碍
休克复苏导致ACS及肠坏死
EN难点之一:消化功能障碍
消化液分泌减少
胃液分泌减少,胃液碱化 淤胆, 胰液分泌减少
消化液丢失
肠瘘 T管引流 胰腺炎致胰漏
37.97 7.48
49.24
缺乏腔内营养导致肠功能障碍
Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993
重危病人EN支持的难点与对策
肠内营养的作用 营养支持途径的选择 营养配方的选择 并发症的处理
腹泻 高血糖 腹胀
肠道运动功能恢复的顺序
小肠 结肠 胃 鼻肠营养可率先开始
鼻肠营养: 空肠造口困难与风险
病情重危手术风险大 肠壁组织炎症水肿 已有营养不良 腹腔粘连无法分离
空肠造口瘘
病人因素
营养不良 腹腔脏器炎症水肿
造口技术不规范
造口管无隧道包埋 造口管无吊置 选用蕈状管造口
造口管脱落
胰腺外伤并空肠造口瘘
胰十二指肠切除术后胰肠、 胆肠吻合口瘘
空肠造口的风险：造口错误
进展：鼻肠管代替空肠造口
胃镜放置
推入法 圈套器法 活检钳法 经活检孔放置
胃镜下放置鼻空肠导管的临床应用 中华胃肠外科杂志 2002年第3期
如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有 将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。
肠系膜根部包块切除 肠坏死伴严重腹腔感染4周
Source control: Abscess drainage
远端空肠行肠造口拟行肠内营 养
血白细胞进行下降（14天内）
WBC
10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0