“文化”可以简单定义为
“我们做事的方式和方法！”
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建立一种可以对事故说“不”的 文化氛围
• 说出问题，纠正错 误
• 昨天的正常运行并 不能代表今天的结 果
• 关心小 事 • 设定现实的目标，
并不断延伸 38
理想的氛围
“创造性的异议”
Gerry Bruggink
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21
计划持续改善
从这里你要走向何处？
22
计划持续改善 plan for continuous
improvement
从这你要去往何方？ Where are you going to go from here?
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安全文化
不仅限于表相
24
安全是？…
优先权 或
价值？
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安全
相对
运行
26
安全
存在
11
“危险”
“能够引起损 失和伤亡的任 何潜在的事物”
12
“风险”
根据可能性和严重性而测定的危险产 生的后果
13
风险管理
为减少风险严重性或可能性所采 取的措施
14
定义：
• 安全 • 危险 • 风险 • 风险管理 • 安全管理系统
15
国际民航组织安全管理系统要求16安全管理系统是：涉及所有运行领域的一种全 面的机构性的安全计划，包 括对所有危险进行系统性检 验和记录在案的积极成分。
安全管理体系概况
高级管理培训（基本理念）
1
投入
• 时间投入 • 员工更多的时间投入
(what’s in it for you)
2
建立SMS最简单的目的？ 安全管理系统＝减少事故数量
＝减少损失＝增加收益＝在 行业中立足
3
成本
• 资金成本 • 运行成本 • 相对于预防计划而言的事故及事故征候
成本
–预防事故征候及事故的成本 –（现在支付－还是之后支付更多）
运行
27
为达到目标我们必须…
28
所有的事故都是可预防的！
29
为达到目标我们必须
相信所有的事故是可以预防的
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这不管用！
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不要因为一个人犯错或不服 从要求而责备他，除非有证 据显示他这么做是出于疏忽， 鲁莽或故意违章。
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应有的勤勉
拥有相似知识和背景的理 智个体所采取的行动
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专业性错误(?)
4
航空飞行安全吗？
5
航空飞行安全吗？
（不确切）
6
全球航空风险水平分布图 (根据保险公司数据)
地中海
墨西哥
马来西亚
不好（不可接受的） 可接受的 好
泰国 印度尼西亚
7
8
什么是安全？
9
韦氏新世界词典
安全：没有危险、伤害或损失 的状态或性质
10
定义
• 安全 • 危险 • 风险 • 风险管理 • 安全管理系统
危险进行系统性 • 在有人犯错之前找出 检验和记录在案 应对措施
的积极成分。
20
理解：
涉及所有运行领 域的一种全面的 机构性的安全计 划，包括对所有 危险进行系统性 检验和记录在案 的积极成分
• 安全管理系统的关键部分：
– 文件记录 – 文件记录 – 文件记录
• 证明你在做一些事情并且计 划继续进行下去
17
理解：
涉及所有运行领 域的一种全面的 机构性的安全计 划，包括对所有 危险进行系统性 检验和记录在案 的积极成分。
• 不是新计划 • 不要摈弃原有的安全
管理内容
–所有部门 –文件
18
理解：
• 飞行机组
涉及所有运行领 • 维修
域的一种全面的
• 放行 • 客舱机组
机构性的安全计 • 停机坪
划，包括对所有
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专业性错误(?)
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前不久，有人问我是否会解雇一个犯了 错误，并且让公司损失600,000美金的员 工，我回答说不，因为我花了600,000美 金对他进行了培训。为什么我要让别人 来坐享他所获得的经验呢？
-Thomas J.Watson, industrialist (1874-1956)
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• 登机门 • 财务
危险进行系统性 • 市场
检验和记录在案 的积极成分。
• 行政管理 • 你… • 机场
• 空管
• 规章
• 等…
19
理解：
涉及所有运行领 域的一种全面的 机构性的安全计 划，包括对所有
• 仅事后收集数据是不 够的 (事故征候报告, 飞行品质保证系统, 模 拟系统组合件, LOSA – 之后 保密报告系 统…)