教职工个人健康档案
编号：
教职工个人健康档案
姓名：
家庭住址：
联系电话：
建档单位：沈阳市第五十七中学
建档人：
建档日期：2014年12月
个人基本信息表
编号：
姓名
性别
出生日期
身份证号
工作单位
沈阳市第五十七中学
出生地
现在驻地
户口地址
家庭电话:
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍
民族
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型/ RH阴性：
5其他特殊血型6不清楚
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专7本科及以上8不详
婚姻状况
1已婚2未婚
医疗费用
支付方式
1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险
5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他4
既往史
疾病
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6 COPD 7结核病
传染病史
1否认2有：1
家族史
父亲
母亲
兄ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ姐妹
子女
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症
9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他
遗传病史
1无2有：疾病名称
有无残疾
1无残疾2耳残疾3言语残疾4肢体残疾
5智力残疾6眼残疾7精神残疾残疾证号1
8精神分裂症9肝炎10其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有3三次以上：
名称1时间/名称2时间
外伤
1无2有3三次以上：
名称1时间/名称2时间
输血
1无2有3三次以上：
原因1时间/原因2时间
过敏史
1无2有：1青霉素2磺胺3链霉素4其他