中微量元素
含量范围（如有）委托方要求来自委托检测项目需判定□
检测方法
检测报告传递方式
□快递□自取
承诺
委托方对以上所提供的样品信息的真实性负责，特此承诺。
样品包装情况
样品状态记录
委托人签名
接待人签名
评审结论
□1.委托方所委托的检测工作属本机构常规检测，本机构有能力和资源满足委托方要求。
□2.委托方所委托的检测工作属新的检测工作，本机构须按SHJC/CX7.1-1-2018《要求、标书和合同评审程序》5.3进行。
国家化肥质量监督检验中心（上海）
化肥及分子筛委托检测合同、评审记录单
SHJC/JL 4.2.1
委托日期
年月日
邮政编码
电话
委托单位
通讯地址
生产单位（公章）
生产日期
年月日
产品名称
配合式/
样品等级
基础肥料名称
（复肥必填）
氮肥(如尿素等)：磷肥:钾肥:
复肥包装标识
含硝态氮/□是，□否枸溶磷/□是，□否
含氯/□未标，□低氯，□中氯，□高氯，缩二脲警示语/□有，□无
□3.委托方所委托的检测方法使用特殊检测方法，本机构须按SHJC/CX7.2-2-2018《使用特殊检测、检验方法的程序》进行。
评审人签名
备注：
注：1、基础肥料名称及复肥包装标识任选其一填写。
2、加粗部分为必填项，对未能提供详细信息的样品，酌情加收检测费。
3、如需快递，加付￥20快递费。