“民问题大走访”进村入户登记表
户主姓名
性 别
出生年月
政治面貌
人口数
劳动力数
家庭住址
村（社区） 排（小区） 号（栋、单元、号）
家庭成员
基本情况
家庭主要经济来源
目前生产生活状况及 评 估
急需帮助解决事项
办理情况
走访日期： 年 月 日 走访人：
通知
各乡镇党委、区直各部门（单位）活动办、区委各督导组：
此表为样表，供各乡镇、区直各部门（单位）党员干部在开展“民生问题大走访”专项行动时填写，一式三份，一份留存在乡镇（街道），供乡镇（街道）立解决问题台账，另两份交区委活动办，由区委活动统一报市委活动办。
区委活动办
2014年10月28日