第四章清热剂1、定义：凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂。

2、适应病证：里热证高热里热证≠里实热证炎症里热证的成因❖外感：六淫入里化热❖内伤七情，气郁化火❖饮食：过于辛辣或过用温补膳食❖久病阴虚，虚热内生里热证经热散漫之热郁热局部之热实热热毒搏结气血，腐败血肉里热陷心包热热结热实互结、瘀热互结、痰热互结、水热互结虚热热病后期，阴虚发热3、分类：清气分热－－热在气分清热凉血－－邪热传营，或热入血分清热解毒－－温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒等证清脏腑热－－邪热偏盛某一脏腑之火热证候清虚热－－热病后期，余热未尽4、使用注意：⑴辨别热所在部位⑵辨别热证真假⑶辨别热证的性质：“寒之不寒，是无水也”⑷权衡轻重，量证投药⑸热盛格药时，可采用反佐法（种类少，量小）第一节清气分热白虎汤Ⅰ类《伤寒论》释名：《伤寒明理论》：“白虎，西方金神也，应秋而归肺。

夏热秋凉，暑热之气，得秋而止，是汤以白虎名之，谓能止热也。

”主治：阳明经证或气分热盛证伤寒化热入阳明里热炽盛①大热②大汗③大渴温热邪气入气分④脉洪大治法：清热生津君：石膏辛散热张锡纯：石膏退热，不仅“以寒胜热”甘生津而且“逐热外出”寒清热质重降火臣：知母：苦寒、质润为何不用生地、麦冬养阴？佐：粳米、炙甘草：益胃生津；防止苦寒伤胃小米：兼清热除烦，和胃安眠糯米：兼收涩之功黑米：长于补血粳米的作用：药液变稠，便于吸收钙离子保护胃气煎药时间以米熟为标志辩证要点：大热，大汗，大渴，脉洪大。

使用注意：表证未解之无汗发热；脉见浮细或沉；血虚发热。

脉洪不胜重按者；真寒假热之阴盛格阳证。

蒲辅周：“不可在白虎汤中加上三黄解毒泻火，这样方的性质，由辛凉变为苦寒，就成了死白虎，反不能清透其热。

”《蒲辅周医疗经验》27页，人民卫生出版社，1976 《许玉山医案》：张某，男，30岁，工人，初起恶寒发热，头痛，周身酸楚，口干，西医按感冒治疗后，症状不减，改服中药辛温解表，恶寒止，发热加重，烦躁，口干，喜冷饮。

10余日后，来院就诊：壮热，烦躁不宁，口渴饮冷，头汗淋漓，曾持续冷敷头部，发热仍不退，头昏头痛，小便短赤，舌苔黄燥，脉洪大而数。

附方：白虎加人参汤：气阴两伤白虎加桂枝汤：热痹白虎加苍术汤：湿热痹竹叶石膏汤Ⅰ类《伤寒论》证治分析：气分余热功用：清热生津，益气和胃❖君：石膏竹叶：清气分余热❖臣：人参麦冬：益气养阴❖佐：半夏：降逆和胃（去性存用）❖使：甘草、粳米配伍特点：清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾“以大寒之剂，易为清补之方”《医宗金鉴》辨证要点：身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，舌红少津，脉虚数为辨证要点。

比较：白虎人参汤和竹叶石膏汤❖相同：气分热证，气津两伤❖不同：白虎人参汤：实多虚少竹叶石膏汤：虚多实少“其实在《伤寒论》里出现身大热、汗大出、口大渴、脉洪大四大症状的，原本就是白虎加人参汤证。

”《郝万山伤寒论讲稿》 147页人民卫生出版社，2008年1月“洪大脉有来盛去衰的特点，来盛提示里热邪气盛，去衰提示正气和津液有所耗伤；”使用注意：1、本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用。

2、麦冬：半夏=2：13、热盛，用西洋参代替人参病案：董建华等，中国现代名中医医案精选，北京出版社张某，女，25岁，因患乳腺炎，行术后治疗后，发热，体温38.5—39.5℃，西医认为术后感染，但各种抗生素无效，用“安乃近”发汗退热，体温暂时下降。

现呕吐不欲食，心烦，口干，头晕，脉数而无力，舌质红苔薄黄。

治疗：竹叶石膏汤去半夏，4剂后热退呕止，胃开能食。

第二节清营凉血清营汤Ⅰ类《温病条辨》主治症候分析口渴或口不渴 身热夜甚热初入营阴 神烦少寐斑疹隐隐 舌绛功用清营解毒，透热养阴 君：犀角：清营凉血，泻火解毒臣：生地、玄参、麦冬：清热凉血、养阴生津 佐：★银花、连翘、竹叶：透热转气 黄连：清心 丹参：凉血；活血透热转气：温病大家赵绍琴将“透热转气”法广泛用于卫、气、营、血各阶段的治疗，以透邪外出为原则。

勿将透热转气局限于热在营分阶段，使用银花、连翘、竹叶。

若湿热入营，可用菖蒲、郁金清心豁痰，开窍通闭。

辨证要点：身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。

病案：中医杂志，1986（7）某男，62岁，因持续发热7日就诊，体温39度以上，鼻塞，全身肢体酸痛，西医诊断为发热待诊，抗生素治疗无效，邀中医会诊。

诊见：状热神昧，入暮尤甚，口渴不饮，下肢散在红疹，尿黄不畅，大便闭，舌绛无苔脉弦细数。

治疗：清营汤加大黄、杏仁宣肺通腑，2日后，大便通畅，高热渐退，下肢皮疹趋淡，舌红苔薄，脉弦略数，去大黄，加鸡内金10克调理脾胃，3剂后，热退疹退。

犀角地黄汤 Ⅱ类 《备急干金要方》主治症候分析损伤血络 出血 (偏于上部)热入血分热扰神明昏狂谵语蓄血瘀热漱水不欲咽功用清热解毒，凉血散瘀❖君：犀角：清心解毒，凉血消斑❖臣：生地：清热凉血，养阴生津❖佐：丹皮、赤芍：凉血、活血散瘀辨证要点：各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为辨证要点。

使用注意：本方寒凉清滋，对于阳虚失血，脾胃虚弱者，忌用。

第三节清热解毒黄连解毒汤Ⅰ类主治:三焦火毒证❖温、热、火、毒（异名同性，程度差异）❖毒的来源（外邪化热、情志化火、辛辣饮食）功用泻火解毒形象记忆法黄芩栀子黄连黄柏❖君：黄连：清泻心火❖ 臣：黄芩 ❖ 佐：黄柏、栀子 配伍特点：苦寒直折辨证要点：大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。

思考：治疗神昏谵语，本方与大承气汤如何鉴别？ 《外台秘要》：“胃中有燥粪，令人错语，热盛亦令人错语。

若便秘而错误者，宜服承气汤；通利而错语者，宜服黄连解毒汤。

” 使用注意：1、清解热毒的基础方，不宜单用；2、口渴伤津者，勿用。

3、久服或过量易伤脾胃。

4、用于疮疡肿痛，可改变给药途径； 湿热型银屑病的基础方三抓征：①银白色鳞屑②淡红色半透明薄膜， ③露珠样出血点新用：更年期崩漏（陆华治验）特征：久服温补无效情志化火（或伴子宫肌瘤）治疗：黄连解毒汤加侧柏叶、大小蓟、仙鹤草、五灵脂、蒲黄等。

凉 膈 散 Ⅰ类《太平惠民和剂局方》主治：热郁上中二焦过食辛辣中焦（脾胃）：唇焦、便秘 功用 泻火通便，清上泄下❖ 君:连翘 大剂量 轻、清、透扬汤止沸❖ 臣：1、黄芩 清上焦之热 2、栀子 清热利尿前后分消3、大黄芒硝泻热通便❖佐：竹叶、薄荷清上焦之热透散热邪❖使：甘草、蜂蜜：调和药性，生津润燥以泻代清配伍特点:清泻并用，以泻代清辛散清利，导热外出辨证要点：胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数。

使用注意：胸膈灼热明显者，即使无大便秘结，亦可使用凉膈散治疗痤疮❖特征: ①过食肥甘厚味；②面红，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数❖加味：颜面潮红甚，加枇杷叶、桑白皮结节囊肿，加白僵蚕、苡仁、皂角刺脓疱，加银花、连翘、天花粉普济消毒饮Ⅱ类《东垣试效方》释名：普济：普济众生消毒：消除风热疫毒主治：大头瘟❖主症：头面红肿热痛清热解毒❖兼症：风热表证疏散风热治法：清热解毒疏散风热君：黄芩、黄连重用，清上焦头面风热（酒制）臣：牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕散热板蓝根、马勃、玄参解毒佐桔梗利咽;宣肺陈皮行气升麻、柴胡★火郁发之火郁发之；引药上行使：甘草火郁发之❖火郁的部位（局部）：头面、胸膈、胃脘等❖火郁的原因：风寒、痰饮、饮食、瘀血❖火郁发之：譬如“揭其被，开其窗”配伍特点：清疏并用，升降同施辨证要点：头面红肿疼痛，恶寒发热，舌红苔白兼黄，脉浮数。

使用注意❖1、初期热毒症状不突出时，黄芩、黄连的剂量不宜大，防止阻遏疫毒宣散于外；❖2、配合外用地龙或仙人掌捣碎加白糖；❖3、及早治疗，警惕小男孩并发急性睾丸炎；❖4、并非所有腮腺炎都用此方；异病同治（灵活用于风热疫毒上攻头面的病证）❖急性化脓性中耳炎，加龙胆草、栀子❖急性结膜炎，加菊花、决明子❖急性化脓性扁桃体炎，加重玄参、桔梗、牛蒡子剂量仙方活命饮Ⅰ类《校注妇人良方大全》内痈初：消散疮疡阳证中：托脓外痈后：补气敛口阴证主治：阳证痈疡初期局部红肿热痛身热凛寒功用 ：清热解毒，消肿溃坚，活血止痛 君：银花（疮家圣药）重用臣：归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮：行气活血佐：1、白芷、防风★ （透热；制约寒凉药冰伏气血） 2、贝母、天花粉：化痰软坚 3、穿山甲、皂刺：通络、透脓 使：甘草：调和、清热解毒配伍特点：以消（活血止痛、消肿溃坚）为主结合清法辨证要点：局部红肿火热痛，甚则伴有身热凛寒，脉数有力。

服用方法：原书记载：酒煎，沸服现代运用：水煎或水酒各半比较：黄连解毒汤和仙方活命饮新用：“书宜读活，切忌拘泥呆板… …我在临床上常用温经汤治男子肝经虚寒之寒疝，腹痛；用仙方活命饮治湿热血郁之历节”《名老中医之路》“彭履祥：学无捷径，贵在有心”118页病案：某男，61岁，1985年9月15日诊，平素嗜酒，患风湿性关节炎5年，近2月四肢关节肿痛，足不能立，手不能握，红肿热痛，心烦不眠，饮食无味，大便干结，小便短少，舌红，边有瘀点，苔黄腻，脉弦，予以仙方活命饮加苍术、黄柏、地龙各10克，牛膝15克，7剂后关节红肿疼痛明显减轻，原方去皂角刺天花粉，续服7剂，药后肿消痛止，予以大活络丹调理善后。

《浙江中医杂志》，1987（12）第四节 清脏腑热治疗原则：清某脏之热，结合调理某脏的功能导 赤 散 Ⅰ类 《小儿药证直诀》释 名：导心经之热从小便而去 主治：心经火热证心火的来源：1、肝郁化火（母病及子）2、水亏生火1、心经有热：心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，口舌生疮，舌红，脉数。

2、心热移于小肠：小溲赤涩赤痛，舌红，脉数 治疗：清心、利水、养阴君：木通：清心热、利小便？生地：滋阴制火佐：甘草梢：清热解毒止痛难点《医学金鉴》“水虚火不实” 钱乙言导赤散证为“心热”，未言虚实❖ ①“心气实”一证，用泻心汤（仅黄连一味）❖ ②“目内证”中云：“赤者，心热，导赤散主之；淡红者，心虚热，生犀散主之”， ❖ ③利水而不伤阴，泻火而不伐胃，符合小儿稚阴稚阳的生理特点 辨证要点：心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便赤涩，舌红脉数。

运用：口疮，配合外用冰硼散（小儿常表现为流涎、拒食）小儿遗尿小儿多动症（加龙牡等）稚阴未长，表现出阴静不足，阳动有余小儿夜啼，汗多（加黄连、龙牡、浮小麦等）使用注意：本方木通苦寒，生地阴柔寒凉，故脾胃虚弱者慎用。

龙胆泻肝汤Ⅰ类《医方集解》主治：肝火上炎；肝经湿热下注上炎头痛目赤、耳鸣耳聋肝郁化火烦躁、胁痛夹湿下注阴肿、阴痒、带下黄臭等治法：清泻肝胆实火清利下焦湿热❖君：龙胆草上清肝火，下清肝经湿热❖臣：黄芩、栀子：泻肝火，利湿热❖佐：1、泽泻、木通、车前：清热利湿2、生地、当归★：滋阴养血（病机；用药；肝的生理功能）3、柴胡：行气疏肝引药入肝经❖使：甘草：调和药性配伍特点：泻中有补降中寓升清利并用辩证要点：口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数。