武胜县人民医院骨科
2017年上半年护理不良事件分析报告
2017年上半年，我科共上报护理不良事件12件，其中发生压疮2例，跌倒、坠床4例，输液反应1例，管道脱落5例。

现对上半年的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。

具体情况如下：
一、上半年护理不良事件分类汇总情况
图表1 上半年护理不良事件分类情况
事件类型例数
管道滑脱 5
跌倒、坠床 4
压疮 2
输液反应 1
图表2 上半年护理不良事件分类情况
从图表1-2可以看出：上半年上报的12例护理不良事件中，前三位是管道滑脱、跌倒坠床、院内压疮。

其中管道滑脱5例，占上报护理不良事件的42%；跌倒坠床4例，占上报护理不良事件的33%，压疮2例，占上报护理不良事件的17%。

二、护理不良事件环比情况
图表3 2017年上半年与2016年上半年护理不良事件环比情况
项目时间
事件类型总
例
次压疮
科内
发生
跌倒
坠床
输液
反应
管道
滑脱
药液
外渗
2016年
上半年
1 1 1 6 1 10
2017年
上半年
2 4 1 5 0 12 图表4 2017年上半年与2016年上半年护理不良事件环比情况
从图4可以看出：2017年上半年护理不良事件与2016年相比跌倒坠床事件显著上升，管道滑脱、药液外渗有所下降。

二、护理不良事件柏拉图分析
由上图看出，上半年上报的护理不良事件中管道滑脱、跌倒坠床、压疮占92%，依柏拉图二八定律，将以上类型列为改善重点，要认真分析原因并积极整改。

四、主要护理不良事件原因分析
（一）管道滑脱
（4）床头使用防导管脱落标识，告知患者及家属该导管的重要性，及翻身活动的注意事项避免导管滑脱。

项，对跌倒/坠床高风险患者要求家属一对一进行陪伴，全程进行护
（4）科室对压疮管理制度、流程及护理规范知识缺乏的护理人员要加强培训，确保压疮风险评估准确。

（5）责任护士要掌握患者的主要病情变化，尤其是压疮风险评估分值，以确保按照压疮处理规范对压疮患者实施正确的护理。

定期对患者及家属宣教预防压疮的重要性，配合护理人员实施具体措施及正确的生活照顾，如翻身等。

六、下半年工作重点
（1）加强督查住院患者管道护理质量。

（2）加强督查住院患者跌倒坠床管理的护理质量。

（3）加强督查院内压疮高发科室的压疮护理质量。

骨科
2017年6月30日。