隐蔽工程（随工检查）验收表
编号：
项目名称
施工地点
施工时间
施工单位
项目经理
执行标准
GB50339-2003《智能建筑工程质量验收规范》
施工内容及
检查情况
工量检查
预埋PE线管（φ50）
立杆混凝土基础预埋件
窨井施工
手井施工
管沟施工
电缆敷设
施工单位检查评定结果
施工班组长：
施工单位质检员：
日期：
监理单位检查验收结论
专业监理工程师：
日期：
填写说明：
1.根据检查结果，在检查结果栏中合格为“√”不合格为“ⅹ”
2.检查评定结果及检查验收结论，在验收意见栏内填写验收意见并扼要说明情况。