健康险信息系统平台业务模块需求说明书版本历史本需求文档确认页目录1引言 (7)1.1编写目的 (7)1.2目标 (7)1.3参考资料 (7)2 数据流与网络架构 (7)2.1 数据流 (7)2.2网络架构 (8)3 功能需求描述 (9)3.1理赔信息查询 (9)3.1.1功能概述 (9)3.1.2参考界面 (9)3.2参保人员信息查询 (10)3.2.1功能概述 (10)3.2.2参考界面 (10)3.3承保信息查询 (10)3.3.1功能概述 (10)3.3.2参考界面 (11)3.4批量信息查询 (11)3.4.1功能概述 (11)3.4.2参考界面 (11)3.5 统计报表 (11)3.5.1功能概述 (11)3.5.2相关定义 (13)3.5.3参考界面 (14)3.6商业健康险即时赔付 (14)3.6.1功能概述 (14)3.6.2流程说明 (14)3.6.3参考界面 (14)1引言1.1编写目的1.为明确用户需求、安排项目规划与进度、组织软件开发与测试，撰写本文档。
2.本文档可供项目经理、设计人员、开发人员、测试人员参考。
1.2目标按照健康险信息系统平台建设方案，实现三阶段目标。
第一阶段：实现各保险公司与其承保的大病统筹地区基本医保对接，各公司大病保险理赔数据定期传送到行业健康险信息平台（简称平台），建设全区大病保险理赔信息数据库，实现全区大病保险理赔信息的共享。
具体功能实现理赔、核保查询分析，业务统计分析。
第二阶段：获取各统筹地区基本医保数据，定期传送到行业健康险信息平台；定期传送各公司商业健康险理赔数据，建立全区城乡居民健康保险大数据库，实现健康保险数据共享。
第三阶段：实现广西区内商业健康保险的即时赔付。
借助基本医保信息和资金通道，建设“医院业务系统—基本医保系统—广西健康保险信息平台—各公司健康险系统”的业务数据传输路径，实现广西区内商业健康保险的即时赔付。
1.3参考资料1.广西健康险信息平台建设方案.doc2.保险协会统计报表样式.docx2 数据流与网络架构2.1 数据流第一阶段：各保险公司自行与医保系统对接，由各保险公司将大病保险数据传送到健康险信息系统平台。
第二阶段：力争实现健康险信息系统平台与各统筹地区基本医保系统对接，医保系统定期传送数据到行业健康险信息平台；各保险公司将商业健康险理赔数据定期传送到健康险信息系统平台。
第三阶段：初步设想是，医院与各统筹地区基本医保系统对接，与各统筹地区基本医保系统与健康险信息系统平台对接，健康险信息系统平台与各保险公司对接。
当用户在医院端发起结算时，数据通过各统筹地区基本医保系统传入健康险信息系统平台，由健康险信息系统平台分配理赔任务到各保险公司，各保险公司完成理算后，经过健康险信息平台和与各统筹地区基本医保系统，返回数据到医院端，完成赔付。
2.2网络架构第一阶段：各保险公司各自与医保系统连接，保险公司与健康险信息系统平台实现专线连接第二阶段：力争实现健康险信息系统平台与各统筹地区基本医保系统专线互联；各保险公司与健康险信息系统平台专线互联第三阶段：实现医院、各统筹地区基本医保系统、健康险信息系统平台、各保险公司互联。
3 功能需求描述3.1理赔信息查询3.1.1功能概述查询被保险人的理赔信息。
通过输入查询条件，取得被保险人的有关既往理赔信息。
输入条件：身份证号码+姓名；或者统筹区号+参保（合）证号/医疗证号返回信息：姓名、身份证号码、保单号、保险金额/补偿限额、诊疗时间、诊疗医院、医疗总费用、基本医保报销金额、基本医疗起付线标准、商业保险赔付金额（本月、本年、累计）、商业保险起付线、不合规医疗费用金额、个人自负金额、出险原因（疾病、意外）、出险疾病、出险日期、出险结果（门诊、住院、重大疾病、身故）、承保公司、承保年份等3.1.2参考界面无3.2参保人员信息查询3.2.1功能概述通过输入条件，查询被保险人的个人信息。
输入条件：身份证号码+姓名；或者统筹区号+参保（合）证号/医疗证号返回信息：分三种情况（1）新农合人员信息户信息：参合开始年月、参合终止年月、户（家庭）编码、户属性、户主姓名、户主身份证号、家庭关系、家庭地址、家庭人口数、乡镇（街道）村编号、组编号、邮政编码、统筹区编码、联系电话等。
成员信息（含户主）：个人编号、身份证号码、姓名、性别、民族、与户主关系、参合证号/医疗证号、婚姻状况、出生地、健康状况、是否有新生儿标志、新生儿姓名、人员类别等。
（2）城镇居民信息户信息：户主姓名、户主身份证号码、民族、家庭人数、统筹区编码等。
户成员信息（含户主）：姓名、身份证号码、民族、户口类别、补助类别（低保、五保等）、与户主关系、电话号码、住址，医疗待遇类别（未成年、大学生、老年人、普通居民）、健康状况、参保证号/医疗证号、参保开始年月、参保终止年月等。
（3）城镇职工信息人员基本信息：单位编号、组织机构代码、身份证件类型、证件号码、姓名、性别、参加工作日期、用工形式、个人身份、单位内部工号、文化程度、健康状况、医疗待遇类别（在职、退休）、联系电话、特殊工种标识、失业证号、户口性质、户口所在地、专业技术等级、个人缴费时间等。
3.2.2参考界面无3.3承保信息查询3.3.1功能概述通过输入条件，查询被保险人的承保信息。
输入条件：身份证号码+姓名；或者统筹区号+参保（合）证号/医疗证号返回信息：险别名称、标的/责任类别、标的/责任、数量、保额/限额、保险期限、共保信息等3.3.2参考界面无3.4批量信息查询3.4.1功能概述通过批量导入投保人姓名、投保人性别、身份证号\医保号等信息，批量查询出险人基本医保承保及补偿数据、商业保险的赔付数据。
查询条件：投保人姓名、投保人性别、身份证号\医保号（通过模块批量导入）返回信息：姓名、身份证号码、保单号、保险金额/补偿限额、诊疗时间、诊疗医院、医疗总费用、基本医保报销金额、基本医疗起付线标准、商业保险赔付金额（本月、本年、累计）、商业保险起付线、不合规医疗费用金额、个人自负金额、出险原因（疾病、意外）、出险疾病、出险日期、出险结果（门诊、住院、重大疾病、身故）、承保公司、承保年份等3.4.2参考界面无。
3.5 统计报表3.5.1功能概述根据系统数据，生成保险监管机构、保协、各保险公司所需要的各类分析报表。
各报表要求能够导出和打印。
说明：从第3个报表开始，是保险协会需求报表（参看保险协会统计报表样式.doc）（1）医疗统计分析报表输入条件：地区、年龄段、性别、出险原因、统计时间段、疾病名称、诊疗医院（通过下拉菜单进行选择）返回信息：出险人数、理赔件数、赔付金额、件均赔付金额、平均住院天数（2）赔付统计分析报表输入条件：年龄段、性别、职业的人群返回信息：门诊发生率、住院发生率、门诊平均就诊次数、平均住院天数、疾病发生概率及费用损失概率（3）大病保险参保情况统计表输入条件：开始时间（必填）、结束时间（必填）、市级机构、县级机构、人员属性、行业类型、性别、年龄分段、保额范围、保费范围返回信息：序号（系统自动生成）、市、县/区、年龄、应收保费、实收保费、保额、参保总人数、人员属性、行业性质（4）补偿支出分析统计表输入条件：开始时间（必填）、结束时间（必填）、市级或县级机构（必填）、公司名称（必填）返回信息：今年补偿案件数、去年补偿案件数、补偿案件数同比、去年大病赔款金额、今年大病赔款金额、大病统筹金额同比（5）大病保险经营基本情况表输入条件：开始时间（必填）、结束时间（必填）、市级或县级机构（必填）、公司名称（必填）返回信息：统筹单位、承保人数、应收保费、实收保费、补偿案件数、大病赔款金额、赔付率（%）（6）大病保险资金使用情况报表输入条件：开始时间（必填）、结束时间（必填）、市级或县级机构（必填）、公司名称（必填）返回信息：统筹单位、承保人数（人）、应收保费（元）、实收保费（元）、大病支付人数、大病支付人次、实际医疗费总金额、新农合/社保常规支付总金额、合规医疗费用总额、自费金额、大病赔款金额、大病资金使用率（7）大病保险各医院业务情况统计表输入条件：医院名称（必填）、医院编码（必填）、开始时间（必填）、结束时间（必填）、就诊类型（非必填）、疾病名称（非必填）返回信息：序号（系统自动生成）、医院、即时补偿人数、就诊类型、疾病名称、医疗费总额、合规医疗费用总额、新农合/社保补偿金额、自费金额、大病保险补偿金额、已发生垫付额、已结算额、待结算额（8）疾病赔付情况统计报表输入条件：开始时间（必填）、结束时间（必填）、市级机构（非必填）、县级机构（非必填）、疾病名称（非必填）返回信息：序号（系统自动生成）、市、县/区、参保总人数、疾病名称、已补偿人数、已补偿金额、补偿比例（9）大病保险补偿前10位情况表 (对大病保险补偿额前10位已经补偿结案的案件进行查询)输入条件：开始时间（必填）、结束时间（必填）、市级或县级机构（必填）、公司名称（必填）返回信息：身份类别、证件号、性别、出生日期、年龄、工作单位、固定电话、移动电话、居住地址、医保号、社保机构、门诊次数、住院次数、参保状态、总医疗费、总合规医疗费用、新农合/社保补偿金额、自费金额、大病保险赔款金额(10)参保人信息查询（注：与需求3.2重复，请讨论取舍）输入条件：参保人姓名、参保人身份证号、参保人医保号（三个条件必须录入，且查询时候做校验判断，信息不一致无法查询）返回信息：身份类别、性别、民族、出生日期、证件号、工作单位、居住地、移动电话、固定电话、人员状态、人员属性、医保类型、合同号、保费、保额、参保状态、银行名称、银行帐号（11）参保人补偿信息查询输入条件：输入条件：参保人姓名、参保人身份证号、参保人医保号（三个条件必须录入，且查询时候做校验判断，信息不一致无法查询）返回信息：身份类别、证件号、性别、出生日期、工作单位、行业性质、医保号、社保机构、门诊次数、住院次数、参保状态、框架协议名称、居住地址、固定电话、移动电话、客户说明、输出（补偿历史）、序号、立案号、出险人姓名、出险日期、出险原因、新农合/社保补偿金额、自费金额、大病保险赔款金额、结案时间3.5.2相关定义统计区间：****年**月**日-****年**月**日统计类型：可选择统计新农合还是社保统筹单位：可选新农合、社保各统筹单位，如**农合办、**卫生局应收保费=承保人数*实际中标协议价（元）实收保费=实际到账的保费大病支付人数：同一人，统计区间内，N次理赔记为1人大病支付人次：同一人，统计区间内，N次理赔记为N人次合规医疗费用=医疗总费用-新农合/社保补偿费用-扣减医疗费用（不报销部分）大病资金使用率=大病支付总金额/应收保费3.5.3参考界面无3.6商业健康险即时赔付（第三阶段）3.6.1功能概述在广西区内实现商业健康险即时赔付功能，客户在医院端完成一站式结算。