二十世纪前期农村合作医疗制度的历史变迁2013年04月07日09:29 来源：《浙江社会科学》(杭州)2005年02期作者：刘纪荣王先明字号打印纠错分享推荐【作者简介】刘纪荣，南开大学历史学院博士研究生；王先明，南开大学历史学院教授，博士生导师。
（天津300071）【内容提要】20世纪前期，我国农村合作医疗制度经历了一个酝酿—萌芽—发生—发展的实验过程。
华北农村合作运动应该是我国农村合作医疗的历史源头；河北定县的三级医疗保健制度的创立，是传统乡村社会制度创新极为精彩的一环，为我国农村合作医疗制度的形成，又迈出了重要一步；江苏无锡惠北实验区进行的农村合作医疗保健村实验，在汲取了定县医疗保健制度的有效经验基础上，作了进一步创新。
虽然战争迫使各种医疗卫生事业的制度创新过早夭折了，但留给人们的历史记忆却无法泯灭。
【关键词】中国农村/合作医疗/制度变迁20世纪，合作医疗为我国广大农村的医疗健康保障发挥了重要作用，享有“卫生革命”之誉。
（注：世界银行：《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，中国财政经济出版社1994年版，第5页。
）学术界尤其是医药卫生界对此给予了极大的热情和关注，取得了丰硕成果。
然而，在关于农村合作医疗发展史的认识上，存在一些明显的“误区”。
检阅有关合作医疗研究文献，笔者发现，大多数学者认为，我国农村合作医疗兴起于20世纪50年代；有的甚至认为直到“文革”开始的1966年，才出现“中国历史上第一个农村合作医疗试点”。
（注：胡振栋：《“中国合作医疗之父”覃祥官的风雨人生》，《湖北档案》2000年第7期。
）即使是国务院卫生部“关于我国农村合作医疗制度的回顾性研究”课题组，其结论也只是以“抗战时期陕甘宁边区的医药合作社”为起点。
（注：张自宽等：《关于我国农村合作医疗制度的回顾性研究》，《中国农村卫生事业管理》1994年第6期。
）然而，揆诸史料，20世纪20～30年代，既有合作医疗的创意和实验，又有乡村保健制度的广为推行，可以说，农村合作医疗制度在20世纪前期，经历了一个酝酿—萌芽—发生—发展的实验过程。
对此，已有学者曾在相关研究中作过片断揭示，（注：郑大华：《民国乡村建设运动》，社会科学文献出版社2000年版，第512、233、518～523页。
）但至今还缺乏完整的考察。
故此，笔者根据现有史料，略为叙述，权作勘误。
一按照通常的提法，“合作医疗制度”是一种以合作社为组织形式的集体医疗保健制度，其主要特点是（1）社员每年缴纳一定的保健费，（2）看病时只交药费或挂号费，（3）运用公积（益）金。
实施合作医疗制度的主要目标有三，即（1）开展卫生预防，（2）确保社员有病能得到及时治疗，（3）巩固农村县乡村三级医疗预防保健组织，最终解决农村缺医少药的社会难题。
（注：张自宽等：《关于我国农村合作医疗制度的回顾性研究》，《中国农村卫生事业管理》1994年第6期。
）从本质上看，“合作医疗”的核心就是“合作+医疗”，以“合作”的形式，来实施“医疗保健”。
那么，合作医疗制度的成长轨迹，严格来说，就不可能是一蹴而就，而至少应该包括：合作+医疗保健=合作医疗三个过程，尤其是在“制度供给”严重不足的传统中国乡村社会，更是缺一不可。
卫生部课题组在探求农村合作医疗制度的源头时，已经追溯到抗战时期的“医药合作社”，其思路是对的。
如果继续上溯到抗战前的1936年，江苏无锡惠北实验区的小园里村就已经正式开展了“农村合作医疗”的乡村保健村实验；再上溯到1932年，河北定县已逐步建立一种县单位三级卫生保健制度；再上溯到1923年，邻近定县的河北香河，出现了中国乡村史上第一个“雷发森式”信用合作社。
（注：关于我国历史上“第一个农村合作社”的出现时间，有“民国元年前后说”、“1923年说”及“1924年说”三种提法。
笔者认为，民元前后，“合作思想”还没传入，不可能出现现代意义的“合作社”，1923年是第一个合作社的成立年，1924年是华洋义赈会承认第一个合作社的年份，其组织合作社的原则是一致的，故以“1923年说”为妥。
）至此，可以说真正探到我国农村合作医疗制度的历史发展源头。
事实上，在1923～1936年间，我国乡村社会制度变迁的轨道上，正显示着由合作=医疗保健=合作医疗的成长路径，经历了三个时间不等的实验过程。
如果不是战争的影响，我国农村合作医疗制度应该较早就发展成熟了。
“历史的发展总是把各种假设打得粉碎”，历史是不容假设的，但弄清历史事实是应该的，而且是史学工作者义不容辞的指责。
为进一步弄清历史事实，笔者拟对最初的华北农村合作运动、定县平教会的乡村卫生保健实验以及江苏无锡惠北实验区的合作医疗实验再作一番详细具体的历史考察，以求教方家。
二20世纪20年代，由中国华洋义赈救灾总会开创的华北农村合作运动悄然兴起，迅速发展，成为20世纪中国农村合作运动的领头羊，并为中国农村合作医疗的萌芽、诞生储备了深厚的历史土壤。
可以说，华北农村合作运动是我国农村合作医疗的历史源头。
1920年，华北五省遭受罕见灾害，广袤的华北乡村，赤地千里，颗粒无收，老百姓的生活陷入绝境。
为救济灾民，中外人士纷纷组织义赈团体，筹款赈灾。
灾后各省赈团代表汇集北京，组成一永久的救灾机关，定名为中国华洋义赈救灾总会。
救灾之道在于防灾。
华洋义赈会以“防灾重于救灾”为理念，把救灾的工作重点放在“合作防灾”上。
合作防灾工作，即以提倡农村合作社为下手办法，并以农民经济之改进，有待于农业金融供给之便利。
于是，从信用合作社入手，以河北省为实验区，于1923年4月，厘定《农村信用合作社空白章程》，动员农民组织合作社。
1923年6月，中国历史上第一个农村信用合作社在北京附近的香河县基督教福音堂诞生了；8月，义赈会决定组织合作委办会，专门负责合作事业的设计事项；聘请专家于树德为合作指导员，划拨专款，专司协助合作社之用。
（注：于永兹：《中国初期合作运动在河北》，《合作评论》第3卷第2号。
）从此，拉开了华北农村合作运动的序幕。
华洋义赈会在河北办理农村信用合作社，采取德国雷发森式（Raiffeisen），其主要特点有五：（1）社员对社中事业负无限责任，以巩固社员信用；（2）社员入社须认购社股，缴纳股金，使社员与社发生密切关系；（3）接受存款，以吸收过剩资金，扩大放款能力；（4）义赈会供给合作社资金，以贷放与社员；（5）划拨社中部分赢余为公积金，用于公益事业。
（注：巫宝山：《华洋义赈救灾总会办理河北省农村信用合作社放款之考察》，《社会科学杂志》第5卷第1期。
在华洋义赈会的影响和推动下，以河北省为核心的华北农村合作事业得以迅速发展，“历久不衰，成绩复佳”。
从1923年至1934年，河北省合作组织普及69县，共有合作社961个，共计社员23875人，联合社计28社。
（注：李文伯：《华洋义赈救灾总会与中国合作运动》，《南大半月刊——经济专号》；于永兹：《中国初期合作运动在河北》，《合作评论》第3卷第2号。
）随着合作事业的发展，合作社的经济实力也逐步增强，其股款、存款、储金、公积金都有相当增长。
从1923年到1931年，股款由286元增至45858元，增长了159倍；自1925年至1931年，存款额由169.9元增至8777.3元，增长了近50倍；储金由121.1元增至11455.7元，增长了93倍；公积金由333.8元增至22191.4元，增长了近65倍。
（注：李文伯：《华洋义赈救灾总会与中国合作运动》，《南大半月刊——经济专号》；于永兹：《中国初期合作运动在河北》，《合作评论》第3卷第2号。
）华洋义赈会在华北推行农村合作运动所取得的成绩与经验得到了南京国民政府的最先关注。
1928年2月，国民党中央二届四次执监委会议，通过了《组织合作运动委员会建议案》，开始了合作运动的宣传和指导工作；10月，国民党中执委第179次常务会议确认合作运动为“七项运动”之一；1934年5月，国民政府颁布了《中华民国合作社法》，1935年11月，实业部设立合作司，（注：林养志：《抗战前合作运动大事记》，秦孝仪主编：《革命文献》第87辑，台湾国民党中央党史委员会编，1980年9月版，第503～599页。
）由此，合作运动逐步走上了立法规范及统一管理之途；20世纪20～30年代，合作运动分别在民间社会团体和国家政权共同作用下，由华北而江南，而遍及全国。
因而，到抗战前，我国农村合作社组织形式及合作制度基本确立，可以说，这为我国农村合作医疗的诞生，提供了必需的环境和土壤，或曰“产房”。
不仅如此，华北农村合作运动还饱涵了蕴育农村合作医疗所需的多种“营养素”。
如合作金融可助使农村经济活跃，解除农民经济生活上的贫困；合作社组织可开拓出农民群众的自助、互助的精神，促成农村社会的组织并维持秩序；合作社赋予社员“一人一票”的表决权，通过这种政治训练，激发起农民的民主、权力意识；合作教育可启发农民的智能，增长农民知识；尤其是雷发森式信用合作社明确了“提取公（益）积金，用于公益事业”的精神，以及《合作社法》中有“合作社赢余除依次弥补累计损失及付利息外应提存20％以上为公积金，10％以上为公益金”之明文规定，（注：郑厚博：《中国合作运动之研究》，《农村经济》月刊社1936年版，第331页。
）这在一定意义上说，更为我国农村合作医疗的生长开启了方便之门，因为公积（益）金是农村合作医疗赖以存在的要素之一。
如何处置公积（益）金？早在20年代末，就有学者指出：“小额公益金的利益最大化的办法，就卫生事业来说，自然无力兴办大规模的卫生设备，但可请教医生，购置几种常用药品储存备用。
乡间医生极少，……往往一个很小很平常的病征，倒引起了很大的麻烦。
其实只要投之以药剂，无不立愈的。
譬如在南方容易患疟疾，备有金鸡霜纳及疟疾丸等，服用下去，当可治疗。
又如霍乱、感冒、受热受寒以及外伤等这些病又都是用现成药品可以治疗的，所以预备这些药品是极当的需要。
”（注：林梓：《公积金的处分问题》，《合作与农民》半月刊，第2期。
）这种从合作事业中提取公积（益）金，用合作的方式来举办农村医疗卫生事业的创意，在历史的脚步声中，随着合作运动的逐渐发展而广为传播，正如大气层中的积云化雨一样，只要加以适当的“催化”，就会像雨水一样降落地面，成为现实。
在20世纪30年代盛极一时的乡村建设运动中，河北定县的中华平民教育促进会（简称“平教会”）及江苏省立教育学院的先生们，就成为这种创意的“催生婆”。
三1929年，平教会进据河北定县，从事平民教育促进活动。
1930年，平教会的社会调查部与公共卫生部合作，对定县的医疗卫生状况进行调查，结果发现：定县缺医少药的现象十分严重。
据统计，定县病死人数的30％没有经过任何医药治疗；在总数472个村庄中，有220个村没有医生和任何医疗设备，其他252个村，每村也只有一个没有经过任何正规培训的自封的中医；全县每人每年用于治病的费用，仅3角钱左右。