院感办兼职人员
实时反馈
以降低医院感染暴发的风险为目的的监测
院感暴发的演练
进行院感暴发的演练和知识培训
查看培训资料
院感办人员
总结、汇报
以规范一次性无菌物品使用为目标的监测
监测
每季度抽检
不定期检查
抽查
现场查看
临床科室、
临床科室
及时反馈结果
骨科手外病区的重点环节
骨科手外病区重点人群：侵入性操作患者、大手术、
3.每月进行手卫生调查并反馈
4.每季度进行手卫生监测并反馈
科主任
护士长
院感质控人员
2.抗菌药物使用前标本送检率
20%
1组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》
2.进行各类送检标本采集的宣教及培训
3.将科室标本送检率每月进行通报，提高送检率
科主任
护士长
监控医生及监控护士
3.多重耐药菌管理
年老体弱者、各种毁损伤、
皮瓣术后、断指（肢）再植术后、
隔离患者、免疫力低下的患者
骨科手外病区高危因素：各种侵入性操作（各种导管、动静脉插管、引流管等）、
长期广泛应用抗生素引起正常菌群失调、
慢性疾病合并糖尿病、肝病等，植入物
8
无菌技术操作
√
√
4
√
√
3
7
无菌物品监测
√
√
4
√
√
2
6
使用中消毒剂监测
√
√
4
√
√
2
6
消毒隔离落实
√
√
4
√
√
2
6
医疗废物管理
√
√
4
√
√
4
8
使用内外植入材料
√
√
6
√
√
6
12
年龄>60岁
√
√
3
√
√
6
9
2、降低危险的措施：
任务
目标
采取措施
负责人
1.提高手卫生的依从性
30%
1.成立手卫生管理小组
2.宣传手卫生相关知识、制度和措施
16病区医院感染控制风险评估
1、风险性评估：
风险事件
风险性评估
评价积分
准备程度
风险发生的可能性
×
风险发生的严重性
需要准备
准备完毕
准备积分
风险优先级
高
中
低
无
很高
高
中
低
无
高
中
低
×
高
中
低
3
2
1
0
4
3
2
1
0

2
1
1
2
3
手卫生依从性
√
√
4
√
√
3
7
多重耐药菌感染
√
√
4
√
√
4
8
抗菌药物使用前标本送检率
√
√
2
√
√
6
30%
1.学习各项多重耐药的管理知识培训
2.科内组织医务人员进行考核
3.对病人加强监管，做好陪护的宣教
4.护理员、保洁员培训指导教育
科主任
护士长
监控医生及监控护士
全科医务人员
3、监测计划：
目的
项目
执行措施
资料来源
资料收集者
收集、分析、报告
以提高手卫生依从性为目标的监测
手卫生考核
每季度考核各科室
理论考核与操作考核相结合