新入院、转科、分娩当日记录每班 不符合要求 -1/处
要求
（2分）
护理记录应突出专科特点 （2分）
重点不突出 -0.5/处
护理记录使用医学术语 （2分）
未使用医学 -0.5/处 术语
护士记录后签全名 （2分）
无签字或字 迹不清或代 签
-1/处
楣栏项目填写完整、正确 （1分）
缺项
-0.2/处
一律用蓝黑墨水笔 （1分）
未能客观描 -1/处 述
记
未观察到重 -2/处
录
症阳性体征
单 准确记录护理措施及效果
措施、效果 -2/处
（2分）
不连贯
护理记录应突出专科特点 （2分）
重点不突出 -0.5/处
护理记录使用医学术语 （2分）
未使用医学 -0.5/处 术语
各班小结、24小时总结的出入量划 不符合要求 -0.5/处 双黄线 （2分）
未注明时 间；未签字
用笔不符合 要求
-0.5/处 -0.1/处
皮试结果记录准确 （3分）
标记不正确 -1/处
皮试、输血双签字 （2分）
双签字
-1/处
入院 评估
楣栏项目填写齐全、正确 （1分）
缺项
-0.2/处
一律用蓝黑墨水笔 （1分）
用笔不符合 -0.2/处 要求
记录格式规范 分）
（2 记录格式欠 -0.5/处 规范
单 （3分）
错误
正确记录出入院、转入、手术、分 漏记或记录 -0.2/处
娩和死亡 （3分）
错误
正确记录手术和住院天数 （3分）
漏记或记录 -0.2/处 错误
无涂改 分）
（2 漏记或记录 -0.2/处 错误
字迹清晰可辩，签全名 （2分）
签字不规范 -0.5/处 或代签
注明具体执行时间并签字 医 （2分） 嘱 一律用蓝黑墨水 单 （1分）
交班报 书写符合要求 告 分）
（5 遗漏 用笔错误
-2/处 -1/处
不清晰 有涂改 涂改处看不 清字迹 未用医学术 语
未进行三次 清点校对
无合格标记 无消毒时间 未在有效期 内
责任人签名清晰、规范 （5分）
未签名 不清晰 未签全名
-0.1/处
-1/处 -1/处 -1/处 -1/处 -1/处 -1/处
-2/项
-2/项 -2/项 -2/项
-2/处 -2/处 -2/处
出院指 导
客观记录病情变化及观察情况 （2分）
未观察描述 未观察到重 症阳性体征
-1/处 -1/处
一 准确记录护理及效果 般 （2分）
措施、效果 -1/处 不连贯
患 记录频繁根据患者病情或护理级别 记录不及时 -1/处
者 记录
（2分）
或遗漏
护 手术前一天每班要有术前准备及病 不符合要求 -1/处 理 情变化记录，术后当天和术后前三 记 天每班要有术后护理情况记录 录 （2分） 单
用笔不符合 -0.2/处 要求
详细准确记录出入量、出量包括尿 记录不准确 -1/处
量、呕吐量、大便、各种引流量， 或遗漏
-0.5/处
除记录毫升外，还需将颜色、性质 格式错误
记录于病情栏内
（3分）
危 详细准确记录生命体征，至少每4小 遗漏或错误 -2/处 重 时一次 （2分） 患
者 护 客观记录患病情变化和观察情况 理 （3分）
每次记录后护士及时签字 （2分）
无签字或字 迹不清或代 签
-1/处
辨证施 护单
健康教 育单
楣栏填写完整、正确 （1分）
有缺项或错 误
护理内容记录及时、准确、连续 （2分）
有缺项 不准确
手术 护 理 记 录 单
书写符合要求
（2
分）
手术物品校对正确 （5分）
无菌物品的内外Hale Waihona Puke 毒有效标志物检 验、留存合格 （5分）
中医医院护理质控标准
（护理文书） 100分
项目
基本要求
扣 分 原 因 扣分标 准
眉栏项目填写完整、正确 （2分）
缺项或填写 -0.2/处 错误
体温、脉搏绘制正确 （4分）
漏绘制或绘 -0.2/处 制错误
正确记录呼吸、大便次数 （3分）
漏记或记录 -0.2/处 错误
体 温 正确记录出入量、血压、体重数值 漏记或记录 -0.2/处