护理评估 身体状况 通过对症状体征、辅助检查、重要脏器 功能的评估了解休克的严重程度。 １、意识和表情：早期兴奋，后期意识障碍。 ２、皮肤色泽及温度：早期发白，后期发绀。 ３、血压与脉压：收缩压＜90mmHg，脉压差＜ 20mmHg ４、脉搏：休克指数＝脉率／收缩压（0.5无休克， >1.0-1.5有休克，>2.0严重休克。 ６、体温：多偏低，感染性休克有高热，骤高骤低 提示病情危重 ７、尿量及尿比重：反映肾血液灌流情况的重要指 标。
休克的临床表现
程 神志 口渴 皮肤粘膜 脉搏 度 色泽 温度 休 轻 伴痛苦 明显 克 度 表情， 代 精神紧 偿 张 期
中 尚清 很明显 休 度 楚， 表情 克 淡漠， 抑 清楚，
血压 体表血管
正常
分 尿 估计失血量 期 量
正 常 ＜20% （＜800ml）
开始 苍白
正常，100次/ 收缩压正 发凉 分以下， 常或稍升 尚有力 高，舒张 压增高， 脉压缩小 发冷 100~12 0 次/ 分
内脏器官的 继发性损害 • 脑：后期，持续低BP→脑灌流↓→脑细胞水肿、坏 死→脑水肿、脑疝。 • 肝：肝血流↓微血栓形成→肝小叶中心坏死→细胞缺 血→肝功能障碍→内毒素血症→代酸↑ • 胃肠： ①胃肠缺血→粘膜糜烂出血→应激性溃疡 ②胃肠瘀血及粘膜受损→细菌及毒素入血 →菌血症或毒血症 • MODS
CVP与补液的关系
CVP
低 低
BP
低
原
因
处理原则
充分补液
血容量严重不足
正常 血容量不足
适当补液
高
高
低
心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒舒张血管 舒张血管 补液试验
正常 容量血管过度收缩 心功能不全或血容量不足
正常 低
护理措施
二 、改善组织灌注，促进气体正常交换
（1）休克体位：中凹卧位 （2）抗休克裤的应用： （3）用药护理：使用血管活性药物时应从低浓度、慢 速度开始，严防药液外渗，待血压平稳后，应逐渐降 低药物浓度、减慢速度后撤除。 （4）维持有效的气体交换：改善缺氧，监测呼吸功能， 并维持呼吸道通畅。
休克的分类
低血容量性休 克 感染性休克
过敏性休克
神经源性休克
心源性休克
休克的病理生理
微循环障碍
代谢障碍
继发性损害
微循环变化
微循环收缩期（休克代偿期）
微循环扩张期（休克抑制期）
微循环衰竭期（休克失代偿期）
微循环收缩期
血容量↓
BP↓ 压力感受器 交感肾上腺髓质系统兴奋
心跳↑ 心输出量↑
回心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ量↑
休克的治疗原则 • 一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧， 减少耗氧，适当镇静，休克体位等。 • 补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢 失的血容量和扩大的cap床的量。 • 治疗原发病。 • 纠正酸碱平衡失调。 • 心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张 剂、强心剂等。 • 改善微循环。 • 皮质类固醇的应用。
休克患者的护理查房
樊清珍 九江市第一人民医院
1
休克的概念及病理生理
查房 内容
2 3 4
休克的临床表现
休克的治疗原则
休克的相关护理
休克的概念
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭
后，导致有效循环血量锐减，组织血 液灌注不足引起的以微循环障碍、代 谢障碍、和细胞受损为特征的病理性 综合征，是严重的全身性应激反应。
保证重要 器官供血
儿茶酚胺大量释放 选择性地外周和内脏微血管收缩 （微动脉和cap前括约肌为著） 微循环缺血
微循环扩张期
微循环内缺血
组织细胞缺血、缺氧
无氧酵解↑出现代谢性酸中毒 微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性↓ 微动脉和cap前括约肌收缩减弱
血液涌如cap网、微循环瘀血
血浆外渗 血液浓缩、回心血量↓、BP↓
组织细胞缺血、缺氧
细胞膜Na-K泵功能失常 细胞肿胀、死亡
蛋白质分解代谢↑ 血尿素、肌酐、尿酸↑
内脏器官的 继发性损害
• 肺：①DIC、肺组织缺氧→肺上皮细胞和肺cap内皮细 胞受损→ 表面活性物质↓肺顺应性↓→肺泡萎缩、肺不 张 ②血浆外渗→肺间质水肿→肺泡内水肿→ ARDS • 肾：①肾血流↓→肾小球滤过率↓→尿量↓ ②肾皮质血流↓↓→肾小管上皮细胞变性坏死 ③肾cap内DIC→肾血管内血栓→急性肾衰 • 心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脉灌流量↓， 心肌缺氧、坏死、心衰。
护理措施
三、维持正常体温：
（1）监测体温：每4小时1次，密切观察其变化。 （2）保暖：采用加盖棉被、毛毯和调节室温等措施进 行保暖，，切忌用热水袋、电热毯等，以免烫伤。 （3）降温：高热护理给予物理降温，必要时给予药物 降温，及时更换被汗液浸湿的衣、被等，做好患者的皮 肤护理。 （4）库存血的复温：失血性休克患者输血时应将库存 血置于常温下复温后再输入。
收缩压70 表浅静脉 ~90mmHg 塌陷，cap ， 充盈迟缓 脉压小 制 意识模 非常明 显著苍 厥冷 速而细 收缩压小 cap充盈更 期 重 度 糊，昏 显，可 白，肢 （肢端 弱，或 于70mHg， 迟缓，表浅 迷 能无主 端青紫 更明显） 摸不清 或测不到 静脉塌陷 诉
苍白
尿 20%~40% 少 （800~ 1600ml） 少 或 ＞40% 无 （＞ 尿 1600ml）
微循环衰竭期
血液浓缩 酸中毒
血粘度↑ 血液高凝状态
微血栓 DIC
凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统 严重出血倾向
组织细胞缺血、 缺氧 ↑
细胞功能障碍、坏死
代谢的改变
胰岛素产生↓
儿茶酚胺释放 胰高血糖素生成 糖元分解↑ 血容量减少
血糖↑
ADH和醛固酮分泌↑ 无氧代谢↑ 能量生成↓
Na和水的排出↓ 代谢性酸中毒
护理诊断 • 体液不足 与大量失血、失液有关。 • 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变 有关。 • 体温异常 与感染、组织灌注不足有关。 • 有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性 治疗有关。 • 有皮肤受损和意外受伤的危险 与微循环障碍、烦 躁不安、意识不清、疲乏无力等。
护理措施 一、补充血容量，恢复有效循环血量 1 迅速建立静脉通路1-2条——关键性措施，穿刺困 难时，中心静脉插管，ＣＶＰ监测。 2.合理补液 先晶（盐、糖液）后胶（全血、血浆）先快后慢 BP结合CVP指导补液 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌 3.观察病情变化：定时监测BP、R、T、P及CVP， 观察患者的意识、面色、肢端的皮肤颜色及温度 变化。 4. 准确记录出入量：应有专人记录输入液体的种类、 数量、时间、速度等。并动态监测尿量及尿比重， 若患者尿量>30ml/h，提示休克好转。