仔细探查后可不行后腹膜淋巴结切除术 • 即使有卵巢外肿瘤种植，也可行保留生育功能手术 • 术后一般不选择辅助性化疗，只有卵巢外浸润性种植者才考虑给予化疗
恶性肿瘤的转移途径
转移途径：主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见。 转移特点：盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、 腹膜后淋巴结、横膈等部位转移，其中以上皮性癌表现最为显著。
恶性肿瘤分期
采用国际妇产科联盟（FIGO）的手术病理分期（2014版）
卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的手术-病理分期（FIGO，2014年）
Ⅰ期
病变局限于卵巢或输卵管
ⅠA
肿瘤局限于单侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤； 腹腔积液或
腹腔冲洗液未找到癌细胞
ⅠB
肿瘤局限于双侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹腔积液或
腹腔冲洗液未找到癌细胞
ⅠC
肿瘤局限于单侧或双侧卵巢或输卵管，并伴有如下任何一项：
ⅠC1 手术导致肿瘤破裂
第二节
卵巢上皮性肿瘤
卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤 • 占原发性卵巢肿瘤50%~70% • 占卵巢恶性肿瘤85%~90% • 多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿
卵巢上皮性肿瘤
卵巢上皮性癌的组织学起源具有多样性，还有待更多证据的证实： • 高级别浆液性癌可能为输卵管上皮内癌形成后脱落种植于卵巢表面或形成包涵囊肿
➢ 实质或半实质肿块，不平整，固定 ➢ 腹腔积液 ➢ 腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大
并发症
蒂扭转
• 为妇科急腹症 • 蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带
和输卵管组成 • 诱发因素：
➢ 体位改变 ➢ 妊娠期 ➢ 产褥期
• 症状：一侧下腹剧痛，伴恶心、 呕吐，严重时休克
• 体征：附件包块，蒂部压痛，肌 紧张
浆液
①细胞轻、中度异型 ②复层上皮≤3层 ③一般无间质浸润
浆液混浊，有时血性
①细胞明显异型 ②乳头状增生，上皮≥3层 ③间质浸润
黏液性肿瘤病理
侧别 质地
良性
单侧 单房或多房囊性
交界性
单侧
恶性
单侧或双侧
多房囊性，可伴实质区 半囊半实
囊壁 囊内液 镜下
光滑，极少乳头
可有乳头
胶冻样
胶冻样
①单层高柱状上皮 ②杯状细胞，嗜银细胞
后发生 • 低级别浆液性癌也可能由正常输卵管上皮脱落至卵巢表面或形成包涵囊肿后再发生
癌变 • 子宫内膜异位则可能是卵巢透明细胞癌、子宫内膜样癌、浆黏液性癌的组织学来源
分为良性、交界性和恶性肿瘤 • 近年倾向于将“交界性肿瘤”改称为“不典型增生肿瘤”，因为没有证据显
示部分交界性肿瘤（如黏液性肿瘤）有恶性行为 • 交界性肿瘤的镜下特征为：
①细胞轻、中度异型 ②复层上皮≤3层 ③一般无间质浸润
乳头生长
混浊或血性 ①细胞明显异型 ②全层上皮>3层 ③间质浸润
腹膜假黏液瘤
• 来源：几乎均继发于低级别阑尾黏液肿瘤或高分化黏液癌，继发于其它胃肠道肿 瘤或卵巢黏液性肿瘤者极为罕见。
• 特点：盆腔和/或腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块，极似卵巢癌转移，瘤细胞呈良 性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏 器实质
➢ 上皮细胞增生活跃 ➢ 无明显间质浸润 • 交界性肿瘤的临床特征为： ➢ 生长缓慢 ➢ 复发迟
发病相关因素
• 病因尚不清楚 • 根据临床病理和分子遗传学特征，卵巢上皮性癌可分成Ⅰ型和Ⅱ型两类 • Ⅰ型肿瘤生长缓慢，临床上多为Ⅰ期，预后较好；组织学类型包括低级别浆液性癌、低
级别子宫内膜样癌、黏液性癌及透明细胞癌等；以KRAS、BRAF、PIK3CA、ERBB2、 CTNNB1及PTEN基因突变、高频微卫星不稳定性为分子遗传学特征 • Ⅱ型肿瘤生长迅速，临床上多表现为进展期，预后不良；组织学类型主要为高级别浆液 性癌和高级别子宫内膜样癌，以p53基因突变为主要分子遗传学特征 • 约有10%~15%的卵巢癌患者可检测到BRCA1或BRCA2基因的胚系突变，而高级别浆液性 癌者携带的突变比例可能更高
• 恶性肿瘤的鉴别诊断 ➢ 子宫内膜异位症 ➢ 结核性腹膜炎 ➢ 生殖道以外的肿瘤
治疗
一经发现，应行手术。手术目的： • 明确诊断 • 切除肿瘤 • 恶性肿瘤进行手术病理分期 • 解除并发症
术中注意点： • 应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片 • 卵巢良性肿瘤可在腹腔镜下手术，恶性肿瘤一般采用经腹手术 大多数恶性肿瘤患者术后应接受化疗
ⅠC2 手术前包膜已破裂或卵巢、输卵管表面有肿瘤
ⅠC3 腹腔积液或腹腔冲洗液发现癌细胞
Ⅱ期
肿瘤累及单侧或双侧卵巢并有盆腔内扩散（在骨盆入口平面以下）或原发性腹膜癌
ⅡA
肿瘤蔓延或种植到子宫和（或）输卵管和（或）卵巢
ⅡB
肿瘤蔓延至其他盆腔内组织
卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的手术-病理分期（FIGO，2014年）（续表）
腹腔镜检查 • 可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行
多点活检，抽取腹腔积液行细胞学检查 细胞学检查 • 抽取腹腔积液或腹腔冲洗液和胸腔积液，行细胞学检查
良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别
鉴别内容
良性肿瘤
恶性肿瘤
病史 病程长，逐渐增大
病程短，迅速增大
体征
多为单侧，活动，囊性，表面 多为双侧，固定；实性或囊实性，表
侧别 质地 囊壁
囊内液 镜下
良性 多为单侧 单房或多房，囊性 单房：光滑， 多房：乳头（粗大， 不脆，以内生为主） 淡黄色浆液 单层立方或柱状上皮
病理
浆液性肿瘤病理
交界性 双侧多见 多房囊性为主 乳头丰富，较细， 多数为外生性
恶性 多为双侧 多房囊性，半实质性 大量乳头，分支细， 质脆，易脱落－恶性乳头
常用化疗药物： • 顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等 标准化疗方案： • 常采用铂类为基础的联合化疗 ，其中铂类联合紫杉醇为“金标准”一线化疗方案 给药途径 • 静脉（全身）、腹腔 疗程： • 早期：3~6疗程；晚期：6~8疗程
交界性肿瘤的治疗
• 主要采用手术治疗 • 参照卵巢癌手术方法进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，但临床Ⅰ期的患者经
熟悉 熟悉卵巢肿瘤的组织学分类、主要组织学类型的病理特征和 恶性肿瘤的转移途径。
了解 了解卵巢恶性肿瘤中恶性肿瘤早期病变不易发现，晚期病例缺乏有效 的治疗手段，致死率居妇科恶性肿瘤首位。 近年来的组织学、分子遗传学的证据表明，曾被归类于卵巢癌或原发性腹膜癌中 40%~60%可能起源于输卵管，将卵巢、输卵管和原发腹膜肿瘤归于一类疾病更为合 理。
• 处理：急诊手术，肿块切除。钳 夹蒂前不可回复扭转
破裂
分外伤性破裂和自发性破裂 • 症状：与破口大小，囊液性质有关。腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎
、休克 • 体征：原有肿块消失
压痛，腹肌紧张，腹腔积液征 • 处理：急诊手术
感染
• 少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致 • 症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、腹肌紧张等，白细胞计数增高 • 处理：抗感染，手术切除肿瘤 恶变 • 原有肿瘤在短期内生长迅速 • 伴腹腔积液，消瘦 • 处理：手术
对于年轻的早期患者需考虑其生育问题，但应根据肿瘤的范围仔细讨论
其预后、签署知情同意书后方可行保留生育功能手术
• 手术方式：全面手术分期的基础上行 ➢ 患侧附件切除（适用于ⅠA和ⅠC期患者） ➢ 双侧附件切除（适用于ⅠB期患者）
• 适应证：临床Ⅰ期、所有分级者
晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术 • 手术的主要目的是切除所有原发灶，尽可能切除所有转移灶，使残余肿瘤病灶
达到最小，必要时可切除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器 • 初次手术的彻底性与预后密切相关，若最大残余灶直径小于1cm，称满意或理
想的肿瘤细胞减灭术 • 对于经评估无法达到满意肿瘤细胞减灭术的ⅢC、Ⅳ期患者，可先行最多3个疗
程的新辅助化疗，再行中间型减瘤术+化疗
恶性肿瘤的化疗
对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效 适应证： 经全面分期手术的ⅠA和ⅠB期、黏液性癌或低级别浆液性癌和子宫内膜样癌不需化疗外， 其他患者均需化疗 化疗主要用于： • 初次手术后辅助化疗，以杀灭残留癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期 • 新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件 • 作为不能耐受手术者主要治疗，但较少应用
诊断
结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定： • 肿块是否来自卵巢 • 肿块的性质是否为肿瘤 • 肿块是良性还是恶性 • 可能组织学类型 • 恶性肿瘤的转移范围
早期诊断是降低卵巢癌死亡率主要措施之一，目前 各种诊断方法尚不能达到此目的
影像学检查 • B型超声检查：可了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳
临床表现
良性肿瘤 • 生长缓慢，早期无症状 • 增大后感腹胀不适，可扪及肿块 • 压迫症状：尿频、便秘等 • 体征：
➢ 妇检可及盆腔包块 ➢ 囊性或实质性 ➢ 光滑，无粘连，活动好
恶性肿瘤 • 早期多无症状，出现症状时已属晚期：
腹胀、腹部肿块和腹腔积液 • 晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等 • 体征：
Ⅲ期
肿瘤累及单侧或双侧卵巢、输卵管或原发性腹膜癌，伴有细胞学或组织学证实的盆腔外
腹膜转移或证实存在腹膜后淋巴结转移
ⅢA1
仅有腹膜后淋巴结转移（细胞学或组织学证实）
ⅢA1（i） 淋巴结转移最大直径≤10mm
ⅢA1（ii）淋巴结转移最大直径＞10mm
ⅢA2
显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴结转移
• 预后：临床上恶性行为，5年生存率仅45%
治疗
良性肿瘤的治疗
• 原则：手术治疗 • 手术范围：
生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔 除术 绝经后：全子宫＋双附件切除术或 附件切除术