GABA/BZ复合体
氯离子进入 突触后神经元
神经传导抑制
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发病机制
胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
肝臭
细菌
蛋氨酸
甲基硫醇
三甲基亚砜
细菌
长链脂肪
短链脂肪酸
意识障碍 肝性脑病
胺
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发病机制--假性神经递质学说
兴奋性神经递质
去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸
抑制性神经递质 -羟酪胺、苯乙醇胺
严重胆系感染
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上消化道出血
诱
大量排钾利尿、放腹水
因
高蛋白饮食 感染
便秘
尿毒症
外科手术
催眠镇静药、麻醉药
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发病机制
病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在 氨中毒学说 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说
肝性脑病
（Hepatic Encephalopathy）
西安医学院第一附属医院 消化科
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讲授目的和要求
1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 原则 2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查 3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短 链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平 衡学说等）
亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：
指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能
试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病
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4
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5
病因和发病机制
各型肝硬化
门体分流手术
病 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎
因
中毒性肝炎
药物性肝病
原发性肝癌和继发性肝癌
妊娠期急性脂肪肝
消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星 形细胞肿胀、脑水肿 -酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应 不足 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能
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发病机制
-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说
GABA BZ 巴比妥类
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发病机制—氨中毒学说
一、氨的形成和代谢
1、氨的形成
胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，
食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解
Hale Waihona Puke NH3H+
NH4 +
OH－
肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨
骨骼肌和心肌
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发病机制—氨中毒学说
2、氨的清除 肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素
门体分流氨绕过肝脏进入体循环
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发病机制—氨中毒学说
相关诱因对血氨的影响
摄入过多的含氮食物
低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的
耐受性
消化道出血：肠腔内血液分解成氨
便秘：有利于毒性产物吸收
感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒 性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多
脑、肝、肾：
鸟氨酸+CO2+NH3 ↓
瓜氨酸+NH3 ↓
精氨酸
↓ 尿素+鸟氨酸
-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+ 形式大 量排氨
肺：血氨过高时，肺部呼出少量
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发病机制—氨中毒学说
二、肝性脑病时血氨增加的原因 生成过多 清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低
亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神
经心理测试
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临床分期
根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期
I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤， EGG多数正常
II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主， 定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能 完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有 睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢 进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG 有特征性改变
大脑抑制
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病因共识意见（2013 重庆）
1.各种原因引起的急慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等 终末期肝脏疾病是我国肝性脑病/轻微型肝性脑病的主 要原因
2.大多数肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生均有诱因。 出血、感染和电解质紊乱是常见诱因
3.氨中毒学说仍然是肝性脑病／轻微型肝性脑病的主要
机制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果，共
-羟化酶
酪胺
苯乙胺
脱氢酶 酪氨酸、 苯丙氨酸
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发病机制--氨基酸代谢不平衡学说
芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 BCAA/AAA：正常>3
HE<1 胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑ BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA↑→脑内5-HT↑→
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低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加
其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加 肝、脑、肾的负担
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发病机制—氨中毒学说
三、氨对中枢神经的毒性作用
干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢 NH3 + -酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，
同促进了肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生和发展
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临床表现
取决于：
原有肝病的性质 肝细胞损害的轻重缓急 诱因
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临床分类
急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不 明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压↑。起病数日即昏迷 甚至死亡，可无前驱症状
慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功 衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术 后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有 诱因
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讲授主要内容
定义 病因和发病机制
临床表现 实验室和其他检查
诊断和鉴别诊断
治疗
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定义
肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中 枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、 行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepatic coma）
门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy， PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧 枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环， 是肝性脑病发生的主要机制