页眉内容1科室组织与管理1.1科室简介1.2科室组织架构图1.3科室花名册1.4胃肠外科年度计划1.5胃肠外科年度总结1.6胃肠外科人员培养计划1.7各级医师职责1.8胃肠外科荣誉1.9胃肠外科科室网站管理1.10收费管理协议1.11低职高聘2.胃肠外科医疗质量、安全管理与持续改进2.1医疗质量管理制度，管理方案2.1.1患者安全管理制度2.1.1.1十项安全管理目标2.1.1.2查对制度2.1.1.3患者身份识别制度及程序2.1.1.4医嘱制度2.1.1.5安全用药管理制度2.1.1.6合理用药管理制度2.1.1.7药品不良反应监测报告制度及程序2.1.1.8危急值报告制度及流程2.1.1.9医疗质量安全（不良）事件报告制度及流程2.1.1.10医患沟通制度2.1.1.11健康教育制度2.1.1.12尊重和维护患者权益的制度和措施2.1.1.13医护沟通制度2.1.1.14胃肠外科患者转院、转科的制度与规定2.1.1.15手术科室诊疗工作评价细则2.1.2核心制度（旧版十四项、新版十六项）2.1.3营养评估管理制度2.1.3.1临床营养支持小组工作方案2.1.3.2胃肠外科营养治疗小组及职责2.1.3.3肠外营养疗法分级管理制度2.1.3.4胃肠外科营养支持治疗筛查流程和实施流程2.1.3.5营养风险筛查评估2.1.3.6胃肠外科营养支持2.1.4医疗质量管理制度2.1.4.1科室值班制度、晚查房2.1.4.2作息时间管理2.1.4.3住院超过30天管理制度2.1.4.4医院投诉管理办法2.1.4.5糖皮质激素分级管理制度2.1.4.6出院随访管理制度2.1.4.7化疗相关规定、抗肿瘤分级管理制度2.1.4.8医疗技术临床应用管理制度2.1.4.9医院风险管理办法2.1.4.10“三无”人员管理办法2.1.4.11缩短患者平均住院日的管理措施和考核指标2.1.4.12患者病情评估管理制度2.1.4.13科室服务能力不足时的处理制度2.1.4.14血液制品应用管理制度2.1.4.15临床用血制度2.1.4.16科室常见病诊疗规范2.1.4.17胃癌、结直肠癌诊疗规范更新记录2.1.4.18胃癌、结直肠癌诊疗规范2.1.4.19病人诊治过程中的质量问题的汇报与等级制度2.1.4.20胃肠外科病例讨论与大查房制度2.1.4.21关于急诊病人分组管理规定2.2医疗质量管理持续改进2.2.1医疗质量管理小组职责及各成员分工2.2.2医疗质量管理工作计划2.2.3医疗质量管理培训计划2.2.3.1胃肠外科业务学习规定2.2.3.1胃肠外科质量与安全培训考核小组2.2.3.2“三基”“三严”培训与考核制度和计划2.2.3.3技术操作规程培训考核计划2.2.3.4药物应用管理培训计划2.2.3.5诊疗指南培训计划2.2.3.6医患沟通制度培训计划2.2.3.7胃癌、结直肠癌诊疗规范更新培训2.2.4．医疗质量管理小组活动记录（持续改进-1，小组活动-2）2.2.4.1药物不良反应管理记录、（制表、与护士长沟通）2.2.4.2输血不良反应记录、2.2.4.3医疗质量管理相关培训记录（培训记录本）2.2.4.4医疗质量管理相关培训考核记录（有试卷，无分析）2.2.4.5出院患者随访记录（见西墙电脑）2.2.4.6医疗不良事件上报表2.2.4.7投诉反馈表2.2.5医疗质量管理数据和图形分析及整改措施2.2.5.1住院患者超过30天管理数据分析、2.2.5.2出院1月内再次入院患者管理与分析、2.2.5.3重点疾病管理数据分析3.胃肠外科手术治疗管理与持续改进3.1手术管理相关制度：3.1.1手术质量管理制度3.1.1.1手术医师资格分级管理授权制度与程序√3.1.1.2手术医师能力评价与再授权制度与程序√3.1.1.3胃肠外科手术能力再评价√3.1.1.4高风险医疗技术分级管理制度√3.1.1.5手术正点制度√3.1.1.6围手术期管理制度√3.1.1.7非计划再次手术管理制度√3.1.1.8急诊手术管理制度与程序√3.1.1.9术后并发症管理制度√3.1.1.10胃肠外科常见手术并发症分类√3.1.1.11胃肠外科主要常见并发症处理流程√3.1.1.12直肠癌吻合口瘘高危因素√3.1.1.13腹部手术切口裂开高危因素√3.1.2手术安全管理制度3.1.2.1手术安全核查制度及评估表√3.1.2.2手术查对制度（手术查对流程）√3.1.2.2高危手术备案制度√3.1.2.3手术风险评估制度及风险评估表√3.1.2.4手术（或介入手术）术前沟通制度√3.1.2.5手术部位识别标示制度√3.1.2.6择期手术切口标志流程√（缺电子版）3.1.2.7手术标本送检制度及流程√3.1.2.8手术替代方案的实施3.2手术质量管理持续改进√3.2.1手术质量管理小组成员职责√3.3.2胃肠外科医师分级标准及手术规定√3.3.3胃肠外科常见手术分等√3.3.4胃肠科技术准入标准√3.3.5胃肠外科常见手术准入考核办法√3.3.6胃肠外科手术医师资格准入申请表（复印材料）√3.3.7理论考试试卷（复印材料）√3.3.8手术操作例数统计表√3.3.9腹腔镜操作培训计划表√（无电子版）3.3手术分级培训考核记录（数据库更新记录）？√3.4手术治疗质量数据分析及改进措施√3.4.1重点手术的数据管理√3.4.2图表无分析√3.4.3手术分级制度执行检查√3.4.4非计划再手术患者的登记管理与分析√3.4.5高危患者手术备案√3.5重点技术操作3.5.1数据库及更新记录（未打印）3.5.2重点技术培训记录√3.6胃肠外科常见手术费用4．院内感染管理制度与持续改进4.1院内感染和传染病相关制度√4.1.1医院感染管理制度√4.1.1.1医院感染管理委员会工作制度√4.1.1.2医院感染管理办公室工作制度√4.1.1.3医院感染管理培训考核制度√4.1.1.4医院感染病例监测与报告制度√4.1.1.5医院感染暴发报告制度√4.1.1.6医院感染监测结果分析及反馈制度√4.1.1.7环境卫生学监测制度√4.1.1.8消毒器械购进使用管理制度√4.1.1.9一次性无菌医疗用品购进使用管理制度√4.1.1.10空气净化系统清洗消毒制度√4.1.1.11抗菌药物合理应用管理制度√4.1.1.12无菌技术操作原则√4.1.1.13医院消毒隔离管理制度√4.1.1.14病房消毒隔离制度√4.1.1.15治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离制度√4.1.1.16门诊、急诊消毒隔离制度√4.1.1.17医院消毒灭菌管理制度√4.1.1.18医院感染职业防护制度√4.1.1.19手卫生管理制度√4.1.1.20多重耐药菌医院感染管理规章制度（九项）√4.1.1.21医院感染管理考评奖惩制度（试行）√4.1.2医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）√4.1.2.1医务人员手卫生清洗消毒标准操作规程√4.1.2.2医院内肺炎（HAP/VAP）预防标准操作规程√4.1.2.3手术部位感染预防与控制标准操作规程√4.1.2.4导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程√4.1.2.5导管相关血流感染预防与控制标准操作规程√4.1.2.6皮肤软组织感染预防标准操作规程√4.1.2.7医疗废物管理标准操作规程√4.1.2.8手术室医院感染管理预防与控制标准操作规程√4.1.3医院感染防护和预防相关制度4.1.3.1医务人员锐器伤防护标准操作规程√4.1.3.2医务人员护目镜或防护面罩的戴脱方法√4.1.3.3医务人员口罩的佩戴方法√4.1.3.4医务人员隔离衣穿脱方法√4.1.3.5医务人员无菌手套戴脱方法√4.1.3.6血液和体液皮肤黏膜暴露防护标准操作程√4.1.3.7术中锐器伤防护标准操作规程√4.1.4医院关于医院感染的相关文件4.1.4.1济医附院院字〔2005〕51号关于印发《医疗废物管理办法》及《医院工作人员职业防护管理制度》的通知√4.1.4.2济医附院院字〔2009〕176号济医附院医院感染暴发报告及处置方案√4.1.4.3济医附院院字〔2010〕171号关于转发“卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知”的通知√4.1.4.4医院感染2011年工作计划√4.1.4.5济医附院普字〔2011〕19号提高医务人员手卫生依从性的管理规定√4.1.4.6济医附院普字〔2011〕17号关于加强深静脉置管术管理的规定√4.1.4.7济医附院普字〔2011〕15号关于加强医院感染管理工作的要求√4.1.4.8院内感染的三个控制环节√4.1.4.9济医附院耐甲氧西林金葡菌（MRSA）医院感染预防和控制方案（试行）√4.1.4.10常用多重耐药菌感染患者的隔离措施√4.1.5抗生素应用相关管理制度4.1.5.1济医附院院字〔2011〕74号关于下发《2011年济医附院抗菌药物临床应用专项整治实施方案》的通知√4.1.5.2济医附院院字〔2011〕105号围手术期抗菌药物预防应用方案（2011年版）√4.1.4.3济医附院院字〔2011〕106号抗菌药物分级管理规定（2011版）√4.1.4.4胃肠外科抗生素应用分级管理4.1.6传染病相关制度4.1.6.1山东省医院感染暴发报告处置流程√4.1.6.2医务人员艾滋病病毒职业暴露防护处理预案(试行)√4.1.6.3济医附院普字〔2011〕18号发生艾滋病职业暴露处理的补充规定√-------------B部分4.1.6.4济医附院普字〔2011〕35号关于印发《济宁医学院附属医院脊髓灰质炎应急预案》的通知√4.1.7医院感染管理质量评价细则4.1.8胃肠外科相关制度及预警信息4.1.8.1外科手消毒程序√4.1.8.2普外科围手术期预防应用抗生素方案√4.1.8.3胃肠外科最新版抗生素应用方案4.1.8济医附院抗菌药物使用情况公示1-3月，7-9√4.1.8济医附院常见细菌耐药警告信息√4.1.8济医附院门诊抗菌药物使用调查√4.2医院感染质量控制小组及职责√4.2.1传染病登记簿（4-1本）√4.2.2院内感染病病例登记簿（4-2本）√4.2.3多重耐药菌感染患者登记簿（4-3本）√4.2.4医院感染质量控制记录（4-4A、B本）√4.2.5手卫生依从性每周监测表√4.2.6医院感染质量管理持续改进（4-5本）√4.2.7胃肠外科感染病例统计表4.2.8院内感染和传染病知识培训与考核（4-6本）√4.3医院感染既往规章制度（待归档）√--------C册5胃肠外科急危重症管理及应急预案5.1危重病抢救管理及诊治流程√5.1.1危重病人抢救制度√5.1.2危重病管理制度√5.1.3危重病抢救及管理小组及职责√5.1.4急危重症患者处理应急预案√5.1.4.1心肺复苏基础生命支持流程√5.1.4.2低血糖症抢救流程√5.1.4.3过敏性休克抢救流程√5.1.4.4严重感染及感染性休克治疗流程√5.1.4.5低血容量性休克诊治流程√5.1.4.6急性肺栓塞的诊治流程√5.1.4.7创伤急诊病人诊治流程√5.1.4.8急腹症的诊断流程√5.1.4.9急性上消化道出血抢救流程√5.1.4.10急性左心功能衰竭救治流程√5.1.4.11危急值报告制度√5.1.4.11门诊就诊病人紧急情况处理预案√5.2应急预案（5-1本）√5.3死亡病例讨论制度√5.4死亡病例登记本（5-2本）√5.5死亡病例总结分析（典型病例）5.6消防安全宣传常识6．病历质量管理与持续改进6.1医疗文书质量持续改进实施方案√6.1.1病历书写与管理制度√6.1.2病历质控管理小组及职责√6.2病历质量持续改进记录本√（6-1本）6.3门诊病房病历书写要求内容√6.4山东省住院病历质量检查评分标准√6.5胃肠外科相关DRG目录√6.6病历书写基本规范√（6-2本）7.单病种和临床路径管理与持续改进7.1临床路径管理方案√7.1.1临床路径准入、退出、变异标准及处理程序√7.1.2临床路径实施流程√7.1.3 2010年临床路径管理科室及病种目录√7.2胃肠外科临床路径管理小组及职能√7.3胃肠外科临床路径实施方案√7.3.1腹股沟疝临床路径√7.3.2胃十二指肠溃疡穿孔临床路径√7.3.3直肠息肉临床路径√7.3.4胃肠外科临床路径方案（旧版）√7.4临床路径管理√7.4.1临床路径管理反馈表√7.4.2临床路径病例变异分析讨论记录√（7-1本）7.4.3临床路径管理变异退出登记本√（7-2本）7.5胃肠外科单病种控制信息统计表√7.6临床路径培训√（7-3本）7.7单病种控制培训√（7-3本）8.胃肠外科科研和学术管理8.1胃肠外科临床科研项目管理制度√8.2胃肠外科临床科研管理小组成员及职责√8.3济宁医学院附属医院关于科研的相关制度规定√8.3.1科研课题实施管理规定√8.3.2科研新技术全程追踪、评价管理办法√8.3.3科研新技术质量安全保障措施√8.3.4科研新技术损害处置预案√8.3.5科技成果转化管理规定√8.3.6科研新技术风险预警制度√8.3.7科研项目患者知情同意制度√8.4济宁医学院附属医院2011年科学研究计划√8.4.1胃肠外科5年科研规划（2009年）√8.6胃肠外科在研课题√8.7 胃肠外科硕士研究生（临床型）培养方案√8.8胃肠外科发表论文、科研课题登记表√9.住院医师规范化培训管理9.1住院医师规范化培训考核办法（济医附院普字【2011】4号）√9.1.1胃肠外科住院医师规范化培训考核管理小组9.1.2胃肠外科住院医师规范化培训考核管理小组职责√9.1.3胃肠外科住院医师规范化培训和考核管理办法√9.1.4胃肠外科住院医师培训细则√9.1.5本专业住院医师培训计划√9.1.6胃肠外科住院医师培训细则√9.1.7关于执行《2011年住院医师规范化培训考核》的通知√9.1.8济医附院住院医师培训课堂纪律（2011年3月4日通知√）9.1.9院内培训考勤制度（济医附院普字【2011】27号）√9.1.10济医附院2011年度住院医师院内培训计划及具体授课课程表√9.2住院医师规范化培训科室日常管理工作考核评价表√9.3住院医师培训记录住院医师培训考核成绩登记本√9.4医师定期考核管理办法√9.4.1关于印发“医院医师考核委员会成员名单”及《医师定期考核管理办法》的通知√9.4.2关于做好第二期医师定期考核工作的通知√9.5住院医师的培训手册√10.胃肠外科临床教学与实习带教管理（）11.日间讨论原始记录术前讨论本危重、疑难病例讨论本胃肠外科病房质量监控表。