隐蔽工程报验申请表
编号：NO
单位工程名称
岳圣山煤业回风立井井筒工程
分部分项工程名称
底板垫层
部位
设计砂浆片石垫层下方
工程量
198m3
施工草图及工程量计算式
隐蔽工程内容：
在井筒明槽开挖78900㎜～105000㎜土方时，由于地下潜水突然增大，机器无法继续开挖剩余明槽土方。后经综合考虑，在78900㎜～105000㎜之间采用置换回填片石砂浆的方案,具体尺寸见下图：
施工单位
监理单位
建设单位
质检员：
施工负责人：
签字：
年月日
监理工程师
签字：
年月日
项目管理
签字：
年月日