附件1
河道管理范围内建设项目基本情况调查表
表1-1：河道管理范围内建设项目基本信息调查表
（以下内容由建设项目权属或运营管理单位填写）
填表人：法人代表：填表日期：（单位公章）
联系电话：
当前项目名称
涉河建设方案许可项目名称
项目概位坐标
东经
度分秒
北纬
度分秒
是否办理涉河建设方案许可
□是
□否
许可部门
许可文号
其他部门许可情况
□是
□否
（8）其他类型
涉河
建设
方案
基本
情况
工程范围
主要建设内容
主要构筑物
结构型式
建设项目控制点许可坐标
点号
主要控制点位置描述
地理坐标
平面坐标
（1954年北京坐标系）
备注
东经
北纬
X（m）
Y（m）
度
分
秒
度
分
秒
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
建设项目控制点实际坐标
点号
主要控制点位置描述
地理坐标
平面坐标
（1954年北京坐标系）
□全部 □部分 □否
□全部 □部分 □否
□全部 □部分 □否
取水计量信息是否
接入国控系统
□全部 □部分 □否
□全部 □部分 □否
□全部 □部分 □否
国控系统取水
监测点编号
取水计量设施
安装位置
取水计量设施
权属单位
备注
（5）防洪护岸整治工程
涉河建设
方案基本
情况
工程范围
上起
下至
工程类型
（可多选）
□堤防工程 □库岸整治工程 □岸线调整工程 □堤顶兼作公路工程
□其他（）
是否有危化品泊位
□是 □否
危化品泊位数
对应泊位编号
变电所平台尺寸（m）
（长×宽）
引桥（栈桥）数量
引桥结构型式
□架空□实体□架空、实体组合
引桥与堤防
连接方式
□平交
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□立交
引桥立交跨越堤防最小净空高度是否≧4.5m
□是
□否
（2）跨江设施
涉河建设
方案基本
情况
设施类型
□桥梁□管道桥□线缆
跨江设施长度(m)
左岸
右岸
占用岸线长度（m）
左岸
右岸
江心洲
是否改变堤防原状
□是□否
改变堤防原状是否经水行政部门许可
□是□否
滩地是否填高
□是□否
滩地填高是否经水行政部门许可
□是□否
河道内是否有建筑物
□是□否
建筑物是否经水行政部门许可
□是□否
河道内建筑物数量
建筑物总占地面积（m2）
建筑物总建
筑面积（m2）
项目类型（可多选）
□爬堤□穿堤□其他（）
工程等别
□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ
主要建筑物级别
□1级□2级□3级□4级□5级
取
水
许
可
取水项目名称
取水许可证编号
取水许可批复文
号（无证项目）
项目总取水口数
项目总退水口数
取水项目实际建设规
模与审批、核准规模
是否一致
□是□否
□是□否
□是□否
取水项目实际
总取水口数
取水项目实际
总退水口数
是否安装取水计量设施
□码头工程□岸整治工程□穿江设施□取排水设施
□防洪护岸整治工程□生态环境整治工程□修造船项目
□其他（）
备注
（1）码头工程
涉河建设
方案基本
情况
泊位类型
泊位数量
泊位吨级
结构型式
主要构筑物结构
尺寸（m）
（长×宽）
码头平台（墩台）
高程（m）
高程系统
□1956 黄海高程系□1985 国家高程基准□冻结吴淞基面
权属或运营管理单位
组织机构代码
权属或运营管理单位法定代表人（负责人）
联系电话
项目所在行政区
左岸
省（直辖市）地（区、市、州）县（区、市）
右岸
省（直辖市）地（区、市、州）县（区、市）
江心洲
省（直辖市）地（区、市、州）县（区、市）
所在长江干流岸别
□左岸□右岸
□江心洲
实施
情况
已建
建成时间
在建
开工时间
对应堤防名称及桩号
备注
东经
北纬
X
Y
度
分
秒
度
分
秒
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
舾装码头泊位类型
舾装码头泊位数量
舾装码头泊位吨级
舾装码头结构型式
舾装码头主要构筑物
结构尺寸(m)(长×宽)
船台
数量
平面尺寸(m)(长×宽)
船坞
数量
平面尺寸(m)(长×宽)
斜坡道
数量
平面尺寸(m)(长×宽)
引桥(栈桥)数量
引桥结构型式
□架空□实体□架空、实体组合
引桥与堤防连接方式
□平交
□立交
引桥立交跨越堤防最小净空高度是否≧4.5m
跨径布置
结构型式
（可多选）
□梁式（简支、连续、刚构）□拱式□悬索式□刚架式
□斜拉式□其他（）
与堤防连接方式
□平交
□立交
立交方式跨越堤防最小净空高度是否≧4.5m
□是□否
（3）穿江设施
涉河建设
方案基本
情况
设施类型
（可多选）
□隧道□管道□线缆
穿江方式
（可多选）
□盾构□定向钻□沉管□顶管□其他（）
穿江设施长度（m）
□其他（）
整治区最大长度（m）
整治区最大宽度（m）
整治区面积（m2）
整治后滩面最高高程（m）
高程系统
□1956 黄海高程系 □1985 国家高程基准 □冻结吴淞基面
□其他（）
其他配套工程
（7）造（修、拆）船项目
涉河建设
方案基本
情况
主要涉河建设内容
（可多选）
□舾装码头□船台□船坞
迎水侧总占地面积（m2）
□圈围工程 □河道整治工程 □其他（）
主要构筑物
结构型式
□斜坡式□直立式□混合式□其他（）
主体工程总长（m）
堤顶（护坡顶）高程（m）
高程系统
□1956 黄海高程系□1985 国家高程基准□冻结吴淞基面
□其他（）
（6）生态环境整治工程
涉河建设方案基本
情况
工程范围
上起
下至
工程类型
（可多选）
□生态绿地□生态湿地□生态护岸
截面尺寸（m）
（4）取排水设施
涉河建设
方案基本
情况
取排类型
□取水□排水□取排结合
设计取水规模（m3/s）
设计排水规模（m3/s）
主要设施
（可多选）
□泵房□水闸□取排水管□其他（）
是否为闸站合建
□是□否
取水方式
□浮式□固定式
泵房位置
□堤防迎水侧
□堤防背水侧
泵房平面尺寸（m）
（长×宽）
取排水管道过堤
方式