第一节医疗、工伤、生育保险工作制度一、认真执行和宣传国家、省、市有关医疗保险与、工伤、生育保险的政策及各项配套规定，履行《珠海市医疗、工伤、生育保险定点医疗机构医疗服务协议》的权利和义务。

二、严格按照《基本医疗保险诊疗常规》（广东科技出版社出版）及本市医保住院标准的相关规定执行，遵循因病施治、合理用药、合理治疗的原则。

严禁诱导病人使用药品目录外药品及进行治疗项目外服务。

三、对于超基本医疗保险服务范围的用药、治疗、诊断必须事先征得参保人员或家属的同意，且与患者签订“知情同意书”，住院参保患者的药品费用占医疗总费用的比例，应严格控制在45％以内。

四、准确掌握医保患者的出入院标准，严格执行首诊医师负责制，不拒收危重病人，不分解住院次数、不无故拖延住院时间。

对参保患者，应认真对其进行身份和证件识别，严禁冒名住院、挂床住院现象的发生。

五、严格按照我院与珠海市社会保险基金管理中心签定的医疗、工伤、生育保险服务协议书的内容提供医疗服务，执行上级主管部门制定的住院患者定额标准。

六、严禁住院期间为参保患者囤药和出院时开超标准、大剂量、多品种药品。

住院期间用药只能开住院期间每日所需药品。

对住院患者费用明细与医嘱不相符的超剂量、超范围、超时限用药，其费用由责任医师和所在科室全部承担。

七、严格执行《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）规定。

医保处方不得超过7 日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但最长不超过30天，且医师应当注明理由。

参保人出院带药不得超出上述有关规定的用量。

八、严格按卫生行政部门规定为就诊的参保人建立门诊及住院病历，就诊记录及其相关就医资料应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。

门诊处方至少应保存2年、住院病历至少应保存15年、门诊病种审核相关资料保存2年。

九、认真执行物价政策，各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。

住院费用采取一日清单制。

向参保人提供服务时，要使用广东省统一发票和珠海市统一的基本医疗保险结算单。

十、费用结算经办人员要严格执行珠海市制订的结算办法，按时将参保病人费用结算报表报基金中心。

十一、坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人服务。

工作人员态度恶劣者，一经查实，将按照有关规定严肃处理。

十二、设置“基本医疗保险投诉箱”，及时反馈参保病人意见。

十三、定期下到科室检查监督，发现问题立即纠正处理，对医疗、工伤、生育保险规定执行情况半年小结，年终总评，以利改进工作。

第二节医疗、工伤、生育管理考评细则一、总则：以《基本医疗保险诊疗常规》（广东科技出版社出版）、《广东省基本医疗保险和、工伤保险、生育保险药品目录》（2010年版）、《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）、《年度珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》为考核标准。

二、日常管理(一)科主任（护士长）、医保管理员按时参加医保培训和医保例会。

未参加减1分/人次。

根据签到记录考核。

(二)医参保病人在住院一览表上有明显标示，无标示减0.2分/人次。

医保办不定期抽查。

(三)医参保病人入院24小时内完成身份证号码登记和或医保卡识别，及时到住院处进行登记确认，未按时完成和确认减0.5分/人次。

当月扣分上限5分。

(四)及时解答或向医保办反映医保病人提出的问题，如果因态度或沟通方式不当，造成病人投诉到医院减2分/次，投诉到市区主管部门减10分/次。

根据投诉记录考核。

(五)严禁帮助非医保病人骗保、帮助医保病人造假（疾病诊断、病历记录、辅助检查报告、处方等），违规减10分/例。

三、就诊管理(一)严格掌握出入院标准，及时做好外伤病人申报工作，完善病历记录。

出现轻病住院、门诊截留有住院指征病人时，减5分/人次。

医保办抽查运行、归档病历及门诊收费发票明细。

(二)严格掌握基本医疗和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药；严格掌握顺产、剖宫产指征。

违反规定减5分/人次。

抽查运行、归档病历。

(三)按《遵医五院知情同意书签署指引》完成相关同意书签署，未签署减1分/项。

抽查运行、归档病历。

(四)非精神病人连续住院时间超过5个月，工伤病人连续住院时间超过90天，及时书面报医保办。

未报减2分/例。

(五)医参保病人出院带药不按《基本医疗保险诊疗常规》要求的，减1分/例。

抽查归档病历。

(六)按《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）的要求及医保有关规定书写处方，不规范处方减0.5分/张。

检查医保门诊处方，由药剂科负责。

四、费用管理：日常费用监控和每月费用审核考核。

(一)医参保病人出院结算时，准确、规范录入出院诊断，准确选择结算项目、方式。

特殊病例先与住院收费处和或医保办电话沟通，预结算无误后再通知病人到住院处结算。

错误结算减5分/例。

(二)医参保住院病人费用超过10000元和或费用超过5000元同时药占比超过科室指标时，必须在24小时内到医保办申报登记。

未申报减1分/例。

(三)医参保住院病人严格执行临床用药原则，正确理解基本用药、控制药和自费药。

凡出现药占比超标，减2分/百分点。

当月扣分上限10分。

(四)每月医保、工伤、生育保险例行检查中发现并经医务科、质控科、药剂科共同认定为不合理用药的病例，减5分/每例。

(五)市、区基金中心认定的违规病例，减10分/例。

(六)医参保病人药品比例低于科室指标，每降低1个百分点加1分。

当月此项加分上限20分。

(七)医参保病人成本控制好，科室毛利率超过40%，每增加1个百分点加1分。

当月此项加分上限20分。

(八)月度医保考评中未发现违规现象，加5分。

(九)市、区基金中心检查时，未发现违规现象，加10分。

(十)为配合医保各类检查承担额外工作、为医保管理提出合理化建议科室，加10分/次。

五、计分办法(一)每月医保考核基本分值为100分/核算科室，根据考核加减分进行累计，考核总分不设上下限值。

(二)为保障各科室考核数据的公平，月度计分根据抽查病例数或项目进行加权平均，年度计分根据出院人次、出院费用总额分段设置上浮比率。

(三)当月扣分设定上限的项目，次月扣分上限进行累加，扣分中断后重新开始计算。

第三节医疗、工伤、生育保险病历审核制度一、医参保住院患者费用超过10000元和或费用超过5000元、药占比超过科室指标时，在24小时内到医保办申报登记。

二、医保办对申报的所有病例进行费用即时审核，初步认定有不合理现象时，会同医务科、质控科共同认定，确有不合理情况发生时，立即责令科室调整治疗方案。

三、医参保住院患者出入院均需由科室主任或主治以上医师按医保管理进行审核，无误后办理相关手续，完善相关记录。

四、医参保病人住院病历在归档前必须由各科室医保管理员审核，及时将外伤病人医保专用申请表归档，归档后病历不得进行修改。

五、医保办不定期抽查医保病人运行病历，监督各科室有无医保违规现象，及时防范各类违规。

六、医保办根据管理中发现的问题，有针对性地按月抽查5~10%出院归档病历，参照相关标准和规定进行分析并记录，抽查结果计入科室月度医保考评。

七、病历检查中发现的轻病住院、不合理用药、不合理检查、不合理治疗及不合理收费均按照相关规定处罚。

八、病案室对检查医疗、工伤、生育保险病历提供借阅支持。

第四节医疗、工伤、生育保险处方管理制度一、严格按照卫生行政部门《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）的要求及本市医疗保险有关规定书写处方。

二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但最长不超过30天，且医师应当注明理由。

出院带药不得超出此规定。

三、工伤病人一般情况只能使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）规定范围内的药品，特殊情况需使用自费药品的，需征得病人同意并签署知情同意书后方可使用。

四、外购药品处方应书写规范，药品名称应当使用规范的中文名称书写，字迹工整，并加盖医院证明印章。

五、药剂科负责每月对医疗保险处方进行检查、统计、分析，并与非医保处方分开保管。

六、医保处方检查以上述《处方管理办法》及本市医疗保险有关规定为标准。

七、医保办根据药剂科提供的检查结果，对不合格处方，依照《医保管理考评细则》进行处罚扣分。

第五节医疗保险临床申报制度一、外伤病人无第三方责任人，需将资料（医保专用申请表、首次病程记录、门诊病历）24小时内送住院收费处，由其传真至斗门办事处认定是否属于医保结算。

传真各种资料前应认真审核，发现不吻合之处，必须确定原因，完善记录。

二、工伤病人需及时到住院收费处登记身份证号和人社局提供的“工伤定性结论书”。

三、非精神病患者住院时间接近5个月、工伤患者住院时间接近90天，科室要提供书面材料交医保办，由基金管理中心确定患者是否继续留院治疗。

四、医保住院病人在住院期间到外院检查、购药，必须报医保办，填写专用表格。

五、特殊病例需由医院补贴定额及药占比指标时，科室书面申请。

六、化疗或其他情形需减免药品超标金额，填写专用表格或其他书面申请。

七、绩效考核或其他情形需减免处罚时，科室或本人书面申请。

八、在市、区基金中心检查中出现违规，责任科室需写出书面材料交医保办汇总，上报检查单位。

九、院内检查认定的不合理用药、不合理检查、轻病住院及其他违规情形，科室可向检查认定部门书面申诉。

十、临床科室原因导致的结算错误，在月度结算周期内，科室应提交书面情况说明，由医保办协调住院收费处和或基金中心结算科处理。

第六节医疗、工伤、生育保险奖惩制度一、出院病人电脑录入漏诊断或诊断输入不规范的（专项、项目结算未注明；未按出院主要诊断录入；未提供结算相关重要信息），每例扣罚责任人50元。

二、医参保病人病历出院时未贴上费用清单的，外伤病人医保专用申请表未及时归档的，每例扣护士长（收费护士）10元。

三、有医嘱，有收费但无申请单或报告结果的，每单扣主管医师20元、收费护士10元。

四、未经请假，未按时参加医保会议的，每次扣责任人20元。

五、对帮助非医保病人骗保的，每发现一例扣责任人5000元，并处暂停医保服务资格一年；对帮助医保病人造假（疾病诊断、病历记录、辅助检查报告、处方等）骗取利益的，每发现一例扣责任人3000元，并处暂停医保服务资格半年；上述情况是与院外人员勾结操作，被上级主管部门查实后对医院进行查处的，发生一次即永久性停止责任人医保服务资格，经济处罚不变。

六、成功申请专项定额的科室，按统计月增加定额总数的2%给予年终一次性奖励，计算周期为1 年。

七、年终奖励：根据《医保管理考评细则》进行考核分数统计。

(一)年终汇总科室考核月平均分数95分以上（含95分）奖500元、100分以上（含100分）奖1000 元；85分以下（含85分）罚500元、80分以下（含80分）罚1000元；(二)年终汇总科室考核月平均分数前3名且在95分及以上，对科室和科主任、护士长分别进行奖励，第一名1000元、第二名800元、第三名600元；倒数三名且月平均分在85分及以下，对科室和科主任、护士长分别进行处罚，第一名1000元、第二名800元、第三名600元。