死腔:声门下气囊上 导致院内获得性肺炎的常见原因
求算休克指数
休克指数=HR/SBp
血容量正常时， =0.50 失血量占血容量的20%~30%， 失血量占血容量的30%~50%， =1 ＞1
血压
监测的意义
收缩压：克服各脏器的临界关闭压，
保证血供
舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环 阻力有关
休克抑制期
监测原理及正常值
根据光电比色的原理，利用不同组织吸 收光线的波长不同而设计的。 HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线 正常值：96~100%
动脉血PaO2
反映肺交换或氧合功能 正常值：为高于80mmHg
低于 80mmHg ：提示肺交换功能障
碍和低氧血症 30mmHg左右：心脏随时可能骤停
血常规
RBC Hb
血小板
血小板
血小板计数(platelet count, plt)
是计数单位容积（L）周围血液中血小板数量
可用镜下目视法、自动化血细胞分析仪检测
【参考值】(100～300)×109/L
血小板
低于50×10 9/L：会有出血危险 低于20×10 9/L：出血危险加大 低于10×10 9/L：易出现严重的中枢神经系统出血、 胃肠道大出血而危及生命

生命体征

化验结果
一般情况—神志、皮肤色泽、尿
神志：反映中枢神经系统灌注 皮肤色泽：反映皮肤灌注
尿：反映肾脏灌注
休克抑制期
神志：淡漠，神志昏迷 口渴：严重 皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑 周围循环：毛细血管充盈明显延缓 尿量：明显减少或无尿
休克代偿期
2．血清钾<2mmol/L或>7mmol/L。
3. PaO2<50mmHg（或<6.67KPa） 4. pH<7.1或>7.7 5. 血糖>800mg／dl(44.4mmol/l) 6. 血清钙>15mg／dl(3.75mmol/l)
7．药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导 致神经系统或血流动力学方面的临床危险
口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等
神志不清者
忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡
血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应
考虑有脑水肿
给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗
钾
o 生理
n 细胞内钾浓度：150mmol/L
n 细胞外钾浓度： n 平均含钾5mmol/L n 正常范围： 3.55.5mmol/L
吸痰后30分钟多数气囊压力不能维持
吸痰导致套囊压力波动
Hi-Lo Vac Endotracheal Tube 套囊充气管 套囊上吸引管
“常规” 吸痰 口
不要 定时放气囊
声门下间隙
套囊上吸引口
人工气道后细菌进入下呼吸道主要途径
声门下吸引
推荐意见: 有条件的情况下, 建立人 工气道的患者应进行持续声门下 吸引。(B 级)
低氧血症
轻度：60-80mmHg 中度：40-60mHg
重度： < 40mmHg
SPO2与PO2关系对照
项目
S P O2
（％）
数
60 80 90 91
值
95 96 99
PO2
（mmHg）
31
44
57
61
74
81 159
常见化验检查可以发现重症病人
血糖、 K+ Na+ Cl- Mg++ 血常规、 血气、Lac 血小板、APTT。。。
高钾血症-治疗
停用：含钾药物，去除高钾原因 降低血钾浓度： 促进K+进入细胞 输注碳酸氢钠溶液
输注葡萄糖溶液及胰岛素
透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L） 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml 能缓解K+对心肌的毒性作用 对抗心律失常
高钾血症-原因
昼夜有波动，一般不超过1℃
生命体征--T
监测部位：
口温 腋温 核心温度与皮肤温度差 肛温 血温 鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。
临床意义
连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌
注的改变
正常温差：2
℃
温差增大：休克，是病情恶化的指标之一
温差减小：提示病情好转，外周循环改善
神志：
清楚，但紧张、烦躁
口渴：明显
皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉
周围循环：毛细血管充盈正常或延缓
尿量：正常或减少
引流液
性状 量
生命体征
T、P、R、BP、SpO2
病情的基本信息
体温监测
正常体温：
口腔 腋温 直肠温度 36.3~37.2℃ 36~37℃ 36~37.5℃
低钾血症-原因
摄入不足：
长期禁食或少食而静脉补液内少钾或无钾
损失过多：
A：经消化道
能亢进
B：经肾脏 C：肾上腺皮质机
E：大量注射葡萄糖
D：经汗丢失
钾随葡萄糖和磷酸盐进入细胞成为糖原， 尤其在使用胰岛素时
高钾血症-临床表现无特异性
心血管表现
常有心动过缓或心律不齐
严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期 典型心电图表现： 早期T波高尖，QT间期延长 QRS波增宽，PR间期延长 血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变 化
低钾血症-临床表现
肌无力：
四肢软弱无力
躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息
软瘫、腱反射减弱或消失
肠麻痹： 厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等 心肌受累：传导阻滞和节律异常
低钾血症-临床表现
神经系统：
烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头 晕、淡漠 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱
低：对病人的危害更直接、严重
低血糖症
定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl） 而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由 多种病因引起
低血糖-症状
自主神经过度兴奋症状
临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、
紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、
流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等
机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺
摄入过多
排出困难
细胞内钾外移 细胞外液容积减少或血液浓缩 其他:抗癌药或ACEI使用引起的高血钾
心脏骤停
CPR（略）
主要内容
危重症病人的识别 常见紧急事件及处理 重症病人的日常护理
规范化
个体化
病人的需求
快点治好病 千万别出事
少花冤枉钱
把我当人待
周围循环：毛细血管充盈正常或延缓
尿量：正常或减少
呼吸
呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率：10~18次/分
呼吸频率的增快或减慢，均提示发 生呼吸功能障碍
常见的异常呼吸类型
潮式呼吸等
呼吸急促是病情危重的独立指标 哮喘性呼吸 反映肺、全身及代谢异常 叹息样呼吸
脉搏氧饱和度
脉搏：
>100bpm， 细速或摸不清 BP<90/60mmHg ，MAP<60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原基础上下降 血压：SBP<90mmHg 40mmHg
周围循环：毛细血管充盈
明显延缓
休克代偿期
脉搏：<100bpm，有力
血压：
SBP正常或升高 DBP升高 脉压差减低
生理作用
必需元素 维持酸碱平衡
细胞内最主要阳离子
维持细胞内液渗透压 营养肌肉组织，尤其 是心肌，协同钙镁维 持心脏正常功能
调节水和体液平衡
参与细胞新陈代谢 和酶促反应
钾代谢异常
钾缺乏：体内钾总量减少
低钾血症：血清钾<3.5mmol/L
钾过多：体内总钾量增多 高钾血症：血清钾>5.5mmol/L
评估：包括人工气道类型、呼吸机等 找出问题 实施护理措施
评价措施的有效性
反馈、记录
体位护理： 半卧位、翻身床
半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎 的发病率
若无禁忌证，无论患者是否机械通气和肠内营养
30~45°的半卧位
简单、经济、有效并安全的措施
改良式变化体位
提高执行率 使用翻身床动态改变患者体位
主要内容
危重症病人的识别 常见紧急事件及处理 重症病人的日常护理
案例
使用呼吸机患者
监护仪报警：SpO2：85%报警下限
SpO2：80% 如何处理？报警限设置合理吗？
低氧处理
给氧
流量加大 面罩加压。。。
查因
血糖
正常值：4.2~6.4mmol/L 高：对病人有危害
动脉血气分析--pH
反映机体酸碱状态 正常值： 7.35～7.45 pHa<7.35 提示机体存在酸中毒 pHa越低 pHa<6.9 组织缺氧越重
动脉血乳酸
正常值：1~2 mmol/L 意义：休克越严重，时间越长，血
乳酸浓度越高
≥4mmol/L，组织缺氧
≥8mmol/L，危险
各专科的病人有下列指征之一者应 转入ICU进行治疗（JCI）--体征
横膈
胃内容
返流 食道
半卧位减少返流误吸
气囊护理：气囊内压力
气管导管套囊的管理是控制VAP的关
键
维持囊内压力在25～30 cm H2O 应用专用压力表调整气囊内压力 常规监测气囊内压力（每日4次） 不提倡常规间断放气
中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006)