一、总体目标 严格执行病历质控标准， 对运行病历文书及应归档的病历文书严 格落实核心制度，甲级率达 90%以上，乙级率控制在 10%以内，丙 级病历控制在零。 二、分项目标 （一）病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人 (经治医师 ) （ 1）首次病程记录在 8 小时内完成； （ 2）主治医师首次查房记录 48 小时内完成； （ 3）抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补己； （ 4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成； （ 5）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成； （ 6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于 24 小时内完成； （ 7）手术记录由术者于术后 24 小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间。 （ l）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少
1 月科室病历质控员工作记录
病历号
质控员 检查内容
检查中发 现的问题
检查日期
整改措施

上月整改 效果反馈
2 月科室病历质控员工作记录
病历号
质控员 检查内容
检查中发 现的问题
检查日期
整改措施
上月整改 效果反馈
3 月科室病历质控员工作记录
病历质控员 工作记录本
科室 年度 2016
一、病历质控员职责：
协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基 本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级 病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员 工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。 二、病历质控员工作内容：
一次记录时间应当具体到分钟； （ 2）对病重患者至少 2 天记录一次； （ 3）对病情稳定的患者至少 3 天记录一次； （ 4）对病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次； （ 5）新病 0 人入院 48 小时、术前、术后至少记录一次上级医师
查房记录； （ 6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； （ 7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 （二）病历书写 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整； 2、各类医师的签字齐全； 3、病人各种同意书的签字； 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载； 5、首页填写内容是否齐全； 6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点； 7、病情评估情况； 8、转入转出记录； 9、医嘱情况，是否合理； 10、会诊记录是否齐全。