医技业务质控考核表（病案室）
考核项目分值扣分细则扣分及理由得分病案编号
5分实行一人一号制，每月按时收回病历，进行电脑录入建档。

不及时扣1分
病案收集回收率100%、及时率
90%、1个工作日收率50%，2个工作日10%，5个工作日100%。

25分
1每日上班后统计入院病人和出院病人。

5分
2在病人出院1个工作日收出院病历。

5分为执行扣1分
3收病案时，当场对内容进行核对，一些患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，当报告出来后及时归档。

5分不及时一份病历扣0.5分
4按出入院登记本到各病区收病历并核对，并与责任护士双签字，明确责任，签收内容包括病案号、病人姓名、病案页数、病案内容等。

5未执行扣1分
5回收病历时，对装订不全、不整齐、顺序错误、缺内容、缺页、不清洁要及时纠正并登记说明。

2分未登记扣0.5分
6对超日期未收回的病历要注明，并汇报直到收回为止。

3未执行每份病历扣0.5分
整理格式化、普及合格率100% 30分1一检查首页是否填写完整，签字是否齐全；二检查病案顺序是否正确，粘贴是否整齐；三查各级医师签字是否齐全到位，医嘱单盖章是否齐全；四查病案是否有错别字，乱涂乱改现象；五查病人签字（病史确认、谈话记录、手术同意书、麻醉同意书、自动出院、放弃抢救、各种检查、化疗等）。

15缺项扣1分
2一对住院证、入院记录、确诊记录、出院记录、手术记录、首页三诊断是否吻合及姓名、住院号是否吻合；二对医嘱单的检查内容是否有报告单（时间顺序）、主要内容处置是否进入病程记录、阳性报告、药物更换、抗生素应用手术、输血、贵重药品等是否有记录；三对出院记录、入院记录、首次记录、手术记录、麻醉记录、会诊记录、死亡记录、讨论记录、术前小结、会诊申请单、专科同意书等是否按《规范》要求格式书写；四对诊断、诊断依据、诊疗计划、具体治疗措施是否符合诊断、治疗原则；五对特殊医嘱的协诊和记录。

15分不执行扣3分
登记、建档、编码正确率100% 10分经查对整理的病历进行电脑登记，对合格的装袋，按顺序入库，对不合格的通报，并返修限期收回。

10分编码错误扣2分
病案汇总
5分1每月对病案进行统计等处理，出报表。

2分不出报表不得分
2对整理的汇报信息进行汇总交医务科综合考核。

3分无报表扣3分
病案借阅流程
15分1借阅病历必须有分管领导批准并登记签字，并限时收回，一般不准带离病案室。

2分。

不执行扣1分
2复印病历，首先填写申请表，交费、委托人在场当面复印、登记、盖章。

申请表要贴入病历。

(特殊情况领导审批)3分无申请表扣1分
3病案借阅和复印过程中，注意保护病案的整洁，各科内容、各项检查不得涂改、拆页、撕毁或遗失。

不得私自复印、私自带出医院，不得超越借阅目的，不得私自传播隐私，不得进行与医疗无关的商业行为。

3分不执行扣3分
4借阅和复制完毕后，立即入库。

3分不执行扣1分
5病历复制内容不能超越《卫生部病历管理规定》的要求。

4分不符合规定扣1分
病案保管10分1、密闭、防潮、增湿、降温、防尘、防火、防蛀、防盗。

2分
2、上班定时开窗，下班关窗、关门上锁。

3分
3、人走关灯断电。

3分
4、定期防尘，打扫边角。

2分
得分：被检查科室签字：检查者：检查日期：。