XX学校
违纪学生跟踪教育记录及审查意见表
姓名：
系别：
年度学期
说明
一、本表作为对违纪受处分学生的跟踪教育记录及审查意见，
由学生本人、教育责任人负责填写，学生所在系党总支负责管理。

二、教育责任人要以谈心方式认真做好违纪学生的跟踪教育工作，引导学生正确认识错误与挫折，吸取教训，振作精神，以积极
心态面对学习和生活。

三、填写要求：学生本人、教育责任人每二～三个月填写一次，班级和系党总支的评议、审查意见在跟踪教育时间完成后填写。

四、跟踪教育任务完成后，此表一份留系存档，一份报学
生工作处备案。

姓名专业处分类型处分时间
违
纪
情
况
及
思
想
认
识
家
庭
成
员
教
育
责
任
人
性别家庭住址
学制年级.班
处分文号
跟踪教育起止时间
学生签字：年月日
称谓姓名职务工作单位联系电话姓名政治面貌职务备注
学
生
思
想
汇
报
学生签字：年月日
鉴班长（团支书）签字：年月日定
意
见
辅导员（班主任）签字：年月日系党总支分管副书记签字：年月日
学
生
思
想
汇
报
学生签字：年月日
鉴班长（团支书）签字：年月日定
意
见
辅导员（班主任）签字：年月日系党总支分管副书记签字：年月日
学
生
思
想
汇
报
学生签字：年月日
鉴班长（团支书）签字：年月日定
意
见
辅导员（班主任）签字：年月日系党总支分管副书记签字：年月日
学
生
思
想
汇
报
学生签字：年月日
鉴班长（团支书）签字：年月日定
意
见
辅导员（班主任）签字：年月日系党总支分管副书记签字：年月日
跟踪教育总结
班
级
评
议
意
见
辅导员（班主任）签字：
系
审
查
意
见
系党总支书记签字：
年月日
学
校
审
批
意
见
年月日
系党总支盖章
年月日
年月日。