原因调查
Why？ 3 原因3 Why？ 4 原因4 Why？ 5 根本原因
Why？ 措施
纠正措施 吸取教训
再发防止对策
流 出 源
暂时处置
再发防止对策
责任单位
系 统 面
暂时处置
再发防止对策
5Why
5Why解决问题方式：
为什么会发生 （失效链/技术层面）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的）
系统解决问题 5WHY
为什么会流出 （检验/试验/抽检）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区 原因点 原因点 Why？ 1 原因1 Why？ 2 原因2 Why？ 3 原因3 Why？ 4 原因4 Why？ 5 根本原因 纠正措施 吸取教训 原因点 原因点
XXX不良解析表（5WHY)---XXX 现象(图示) 1.暂时处置
2.再发防止对策
1.WHY
1.直接原因
2.间接原因(管理原因)
2.WHY
5.WHY
3.WHY
4.WHY
XXX原因分析及改善对策
不良现象 描述 原因分析 发 生 源 改善对策 暂时处置 计划完 成日期 责任 人 完成 状况 确认 人
为什么体系允许 (过程/流程/职责/资源)
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区 原因点 Why？ 1 原因1 原因点
了解情况 抓住形势
阐明问题 已定位原因区 原因点 原因点 Why？ 1 原因1 Why？ 2 原因2 原因点
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3 Why？ 4 原因4