医疗保健机构妇幼卫生统计调查表
填报单位（盖章）
活产数
死亡数
孕产妇管理
男
女
性别不明
孕产妇死亡数
原因
5岁以下儿童死亡
婴儿死亡数
新生儿死亡数
早期新生儿死亡数
乙肝表面抗原`
艾滋病
梅毒
男
女
男
女
男
女
男
女
检测数
阳性数
检测数
阳性数人数
产妇人数
剖宫产数
巨大儿
早产儿
出生体重<2500g
死胎数
死产数
新生儿疾病筛查检测数
苯丙酮尿症
甲状腺低下症
听力筛查
计划生育手术总例数
宫内节育器
吻合术
输卵管绝育例数
负压吸引术例数
钳刮术例数
药物流产例数
麻醉流产例数
中期引产例数
计划生育术并发症
计划生育死亡
放置例数
取出例数
输卵管吻合术例数
输精管吻合术例数
例数
原因
总人数
引产死亡人数
注：流动人口活产数____人 其中：____男____女，流动儿童死亡数____人 其中：____男____女，死亡年龄__
实际报出日期：_______年_______月_______日 单位负责人签名： ____________ 填表人签名： ____________