本周期授予该医师手术名称（序号）：。
科主任签名：
年 月 日
评价专家组（医务科）评价意见
本周期内考核评价是/否合格，是/否同意授予手术资格，是/否同意增加项目序号。
负责人签名：
年 月 日
授权管理委员会意见
同意评价专家组意见
负责人签名：
年 月 日
此表一式两份，与再授权是审批表一起交医务科，双面打印
合格（ ）不合格（ ）
手术中突发事件的处理
合格（ ）不合格（ ）
手术的效果
合格（ ）不合格（ ）
非计划再次手术
合格（ ）不合格（ ）
手术操作规范
合格（ ）不合格（ ）
手术技术原因造成的医疗（纠纷）事故
有（ ） 无 （ ）
纠纷 例，事故 例
评价意见：
以上内容属实，本周期内评价考核是/否合格，下一周期是/否继续授予该级别手术资格，是/否有能力申请较高级别手术资格，是否增加手术项目，增加项目序号有。
手术名称
完成例数
本人声明上述信息准确、真实（签名）：年 月 适应症的把握（包括手术与否、术式的选择、联合术式）
合格（ ）不合格（ ）
手术的创新性
合格（ ）不合格（ ）
手术时间的长短
合格（ ）不合格（ ）
手术并发症的控制
合格（ ）不合格（ ）
手术消耗情况：（包括各种药品、耗材的使用）
手术医师能力评价表
附1
手术医师能力评价表
姓名
性别
出生年月
职称
科室
取得职
称时间
授权
级别
评价
周期
年 月 日— 年 月 日
手术医师评价周期自我评价（自我评价请从考核周期所做的相关级别的手术完成情况、有无并发症、手术效果，考核周期有无重大差错、医疗事故等方面进行论述）：
完成情况汇总表
序号
手术名称
完成例数
序号