• 属视野内管理的病人，违反管理规定，被 其他人轻度伤害或自伤或伤人，增加病人 痛苦。
护理不良事件上报流程图
发生护理不良事件
病房护士长 片区护士长 相关人员现场了解情况,作相 关登记并跟踪事件发展情况 12小时内向护理部汇报情况
处理,整改,反馈,及复查
根据具体情况，实施相应护理工作流程、 预案、程序，同时通知医生，积极采取相 关补救措施
• 静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织 感染坏死。护理工作中，因护理不当，造 成II度褥疮、或热疗、保暖造成的灼伤， 灼伤占体表面积>0.25%，深度或浅II度类 以上，短期治疗难以愈合者。
Ⅱ类差错
指由于护理人员在工作中的错误，造成病 人一般性痛苦或错误性质虽严重，但未造 成病人任何不良反应者。
护理不良事件的分类与上报
钱兰芳
ห้องสมุดไป่ตู้
主要内容
❖定义 ❖分类 ❖上报流程
何谓护理不良事件？
• 是指在护理过程中发生的、不在计划中的 、未预计到的，或通常不希望发生的事件 。包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床 、压疮、给药差错、管道脱落、药物外渗 、输液反应、走失、误吸或窒息、烫伤等 及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
密
做好
切
相关
观
人员
察
的安
病
抚沟
情
通工
变
作
化
认真严谨，杜绝差错！
谢谢大家！
• 应用特殊药物，如洋地黄、胰岛素、氯化 钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反 应者。
• 输血不能按规程操作导致浪费者。各种穿 刺活检，特殊化验标本取错，损坏或遗失
常见的事例
• 对患有心功能不全、严重脱水、各种休克 、消化道大出血等病人，未能按医嘱及时 进行静脉推注药物和补充液体，影响疗效 或引起明显副作用。
我院护理不良事件分类
I类差错（严重差错） II类差错
Ⅰ类差错（严重差错）
指在护理工作中，由于责任心不强，查对不 严，违反操作规程或技术水平低，等原因所 造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时 间，增加经济负担，但未造成死亡、残废或 组织器官损伤导致功能障碍的情况。
常见的事例
• 对危重病人观察不仔细，未做床头交接班 ，对感染性或出血性等疾病，不按时及随 时观测生命体征及病情变化，发现问题不 及时，贻误治疗。
常见的事例
• 错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而影 响病人治疗但无严重后果者。凡规定做皮 试而未做，但用药后无不良反应者（青霉 素例外），或做了皮试未及时观察且又不 重做者。
• 因护理不当，发生占体表面积<0.25%的灼 伤，在短期内治愈者。
常见的事例
• 静脉注入一般性药物渗出血管外，造成较 大范围肿胀，但未造成感染；静脉注射刺 激性药物渗出血管外，但未造成坏死。