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评审标准的主要理念
突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
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评审标准的概括
做你所想 改你所做 有没有 管不管
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4、质量管理中的自我评价、自我整改的过程；
5、职能部门对上述工作的督查、反馈、改进措施； 6、有了初步的质量管控机制和效果。
综述：管没管
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基本标准涵盖的内容
（三）【A】条款：
主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。
1、对【B】条款积极进行整改、落实； 2、比较规范运行，有持续改进，对提高科室质量有了 明 显的效果； 3、对医院的整体工作能产生积极的影响，能反映出 明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评价等） 综述：好不好
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二级医院功能定位



《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能 定位，并着重提升“县医院”的功能定位。 二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万 左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务 并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗 机构。 “县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结 合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健 康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。 同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导 和卫生人员的进修培训。
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协助职 能部门
评审条款需要的 支撑材料
负责职 能部门
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自查梳理整改完善阶段


自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷 整改与完善：按照标准要求，整改符合要求
建立与完善：确立1个牵头部门，组织各科室立足本职、
全面梳理、充分讨论、制定和完善相关制度 、职责、
流程、应急预案、规范与标准等
2、细化标准，明确责任

印发细则，掌握标准。（吃透标准、读薄标准） 参观考察，专家指导。（他山之石可以攻玉--节省时间）


细解条款，培训学习。
逐项分解，明确每项条款的负责科室（牵头科室）和协 办科室，明确主办科室主任为第一责任人，全面负责所 涉及条款的具体落实。 设科室联络员1名，协助科主任负责支撑材料的收集整理。 根据院领导分工设牵头人1人，负责分管科室进度的督导。 对核心条款责任分工及分组督导。
医疗、护理制度
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先针对核心条款 支撑材料参照职 能部门目前的制 度，是否齐全？ 是否完善？是否 需要重新修订？
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然后再针对基本 标准条款支撑材 料目录要求进行 整理、完善、修 订相关制度。单 有制度，面没有 执行，那么这条 条款还是只停留 在“D”级。因 此制度制订之后 必须使其落到实 处。
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完善修订制度、规范优化流程

首先完成，要求大部分“
讨论
相应的委员 会讨论完善
2
审定
党政联席会
3
公示
正式发文、 全院知晓
4
审议通过
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建立文档与督导检查齐头

其次在完善文档基础上进—达到“B”甚至“A”的要求
监管文档资料 检查督导痕迹 落实整改措施
评审条款的“B” 要求职能部门建 立大量的监管文 档资料
在督导检查中务 必留有工作痕迹
定期对检查内容 进行评估分析， 制定整改措施
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制度汇编
制度汇编 重新修订，新的《制度汇编》 分管理篇、服务篇，涵盖各 类制度491项。
手术分级管理制度、围手 术期管理制度、手术风险 评估制度、手术安全核查 制度、医疗安全（不良） 事件报告制度等。

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二甲复审存在的问题及对策


把二甲复审当成是评审办或医院的事，与自己没有关系 。实际上医院和评审办只是统领、布置、收集和监督， 主要工作需要各部门自觉完成。 各职能部门根据本部门要求，制订相关规范、制度、流 程、模板。同时指导科室完成二甲评审材料的准备。 宣传不到位：部分员工漠不关心，甚至是冷嘲热讽，好 像事不关己，高高挂起。 宣传动员，将二甲复审与每个职工的利益挂钩，要人人 知晓，人人参与。

设立督导督查组，一把手负总责、班子成员分工负责。
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二甲复审工作领导架构
评审领导小组 评审办公室
医疗组 （含院感） 护理组 机关后勤组 医技、设备 及信息化
医务科 卫生科 护理部
院办 总务科 人事科 财务科 院工会 设备科
各临床、医技、后勤科室
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学习动员细化分工阶段
4、有质量管理的计划、方案和实施、整改过程； 5、有各系统运行中的应急预案及实际演练结果； 6、有工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、 评价。
综述：有没有、做没做
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基本标准涵盖的内容
（二）【B】条款：
1、对【C】条款的补充、更新、完善； 2、对【C】条款的规定能有效地执行；
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《医院评审暂行办法》要点

医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达 整改通知书，给予3～6个月的整改期。 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申 请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审 情况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议 其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行 政处分或者纪律处分
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评审结果判定
第一至六章基本标准 33项核心条款
项目 类别
C级 甲等 ≥90% B级 ≥60% A级 ≥20% C级 100% B级 ≥70% A级 ≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
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等级计算百分比方法

A级百分比：=A级的数/（583-E）*100%


抓好落实、不断督导，文档支撑材料体现持续改进
对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓
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工作设计与规划
设计原则：万丈高楼平地起，一口吃不成胖子。 对照评审实施细则要求完成文档准备 从简单、易完成部分做起，完成一个大类资料再做下一 个分类。 从核心条款做起，再完善基本标准资料。 先确保所有条款达到C级，再逐渐强化到B级及A级，逐 级完成。如果需要持续改进的，每一条款、每一文档以 PDCA模式完成。
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工作设计与规划
1、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料 2、检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调专家组现场追踪

发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点 医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：事事改进
尊重事实，及时记录，保留原始记录
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医院评审迎评过程
基 本 条 件
领导决心 全员参与 核心团队 协作改进 整改提高
A
制定 方案
P
D
C 监督
检查
申请评审
系统分析、持续改进 解读标准
（多轮次）
要点！（医院、部门、科室）
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医院评审迎评实施步骤
现场评审阶段 迎评前准备阶段 模拟检查整改提升阶段
想你所做 做你所改 做不做 好不好
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三
评审阶段性工作设计
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怎样开展评审工作
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从何处开始着手准备等级评审？ 如何又快又好地完成评审准备？
大家最关 心的问题
3
2
如何现场迎接等级评审？
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二甲复审存在的问题及对策
对时间安排估计不足，低估了复审存在的问题和困难， 或者是开始时拖拖拉拉，后面发现时间不够。 平时不烧香，临时抱佛脚：平时不认真准备，到复审时 忙于资料补充、补记。 工作要长期制度化、规范化。

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二甲复审存在的问题及对策

医护人员对法律法规、核心制度、三基知识、抢救流程 、技术操作等应知应会东西掌握不全。 由医院及科室组织系统学习（比如利用晨会），编制应 知应会手册，加强培训，进行定期考核。
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二甲复审存在的问题及对策
记录不及时、准确 1. 不及时记录 2. 无内容记录 3. 回顾性记录 4. 突击性记录 5. “编写”记录
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医院等级评审的特点

新评审体系——“4321” 4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和 社会评价 3个持续改进的阶段：医院自评自建、评审组现场评审 和医院整改提高 2个角度：主观评价和客观的数据分析 1个中心：“以病人为中心”
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二
评审标准概述

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二甲复审存在的问题及对策

院科两级管理脱节，指令无效。科室忙于应付日常医疗 工作，对院部发出的指令不能及时完成。 合理安排人员，制订相关科室工作日程和计划、方案， 合理分配时间，做到医疗及评审工作二不误。 文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西。 各科有各科特点，要结合本科室、本部门的特点，结合 实际完成资料。