行政附带民事起诉状范本
原告：__________________ ，住所地：
被告：__________________ ，住所地：
诉讼请求：
1、请求确认被告对原告所作出的_________ 行为违法；
2、请求确认被告违法要求原告履行义务；
3、请求撤销被告对原告所作出的相关处理决定；
4、请求被告赔偿原告因为其________ 行为而造成的______ 损失，共计_______ 元。

5、判令被告承担诉讼费用。

事实与理由：
年月日，被告以为由对原告作出相应的行为。

但是该行政行为并不符合相关
法律的规定，并且给原告____ 造成了________ 元的损失、侵犯了原告的________ 。

综上所述，被告作出的行政行为严重侵犯了原告的合法权益并造成了相应的损失。

据《民法通则》、《行政诉讼法》等相关法规，特诉至贵院，恳请法院依法查明事实，公正判决。

此致
人民法院
起诉人：_______________ _______ 年_____ 月 _____ 日附：
起诉状副本___ 份；
证据材料副本___ 份。