有什么针对性措施
x
义务教育
是否有义务教 育阶段 儿童
①是；②否
如有，
是否辍学
①是；②否
是否因贫辍学
①是；②否
如不是因贫辍学，辍学原因是什
么，有什么针对性措施
x
基本医疗
基本医疗是否
有保障
①是；②否
是否有重病或
严重慢性病人
①是；②否
如有，是否享受大 病救助、医疗叠加 保险等政策
①是；②否
如基本医疗无保障，原因是什 么，有什么针对性措施
①集中式供水；②其他方式
如饮水不安全，原因是什么，有
什么针对性措施
x
注：1、本表可自行翻印，一户一表、逐户归档，挂钩帮扶责任人或部门及乡村干部入户排查核实填写、
贫困户签字确认，县扶贫办归档保管；2、入户排查如有疑似信息，可在备注栏或附表说明，需要整改
的应及时整改并将相关情况一并归档。
入户核查干部：受访贫困户：
x
住房安全
是否有安全住
房
①是；②否是否有ຫໍສະໝຸດ 房安全性鉴定①是；②否
是否自有住房
①是；②否
是否政府提供
安置房
①是；②否
其他安全住房
保障方式
1投亲靠友；
2稳定租房；
3员工宿舍
是否签定放弃政府
提供安置房
协议
①是；②否
如住房不安全，原因是什么，有 什么针对性措施
x
饮水安全
是否有安全饮
水
①是；②否
饮水安全保障
方式
建档立卡贫困户“两不愁三保障”情况核查表
（市、区）（镇）村寸2019年___月___日
基本情况
户主姓名
x
联系电话
x
家庭人口
x
贫困属性
1国定；
2省定
脱贫属性
①未脱贫；②脱贫享受政策；③返贫；④其他
两不愁
2018年家庭人
均纯收入
x
家庭主要收入
来源
x
预计2019年家庭
人均纯收入
x
是否愁吃
愁穿
①是；②否
如愁吃愁穿，什么原因，