医疗机构传染病防治工作卫生监督检查表
机构名称法定代表人
地址联系人
床位数医院人员数联系电话
医疗机构类型：综合性医院：三级□二级□一级□未评级□
传染病医院□妇幼保健院□专科疾病防治所（站）□
一、传染病疫情报告
（一）传染病疫情报告制度有□无□
（二）负责传染病疫情报告管理部门（科）
人员（名单）
（三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□
（四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、电话□
（五）诊治传染病有关科室
门诊：门诊日志□住院登记簿□传染病疫情登记簿□报告卡□
其他科室
（六）现场检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，并与传染病报告登记簿、传染病报告卡核对，发现
1、瞒报传染病例、疑似病人例
2、缓报传染病例、疑似病人例
3、谎报传染病例、疑似病人例
（七）现场检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录，并与疫情网络核对，发现
1、瞒报传染病例、疑似病人例
2、缓报传染病例、疑似病人例
3、谎报传染病例、疑似病人例
二、医院感染控制
（一）是否成立医院感染管理科是□否□专人负责医院感染控制工作是□否□（二）是否开展呼吸道疾病病人预检分诊工作是□否□是否制定发热病人就诊流程并在门诊急诊处公示是□否□（三）接诊流感样病例和肺炎病例等发热呼吸道病人时，是否认真询问有无与病死家禽接触情况、职业史同类病人接触史，并进行相应的临床检查和医学影象学检查是□否□
（四）是否设置感染性疾病科是□否□（五）感染性疾病科医护人员防护是□否□（六）实验室生物安全防护
1、是否制定了实验室操作安全规程是□否□
2、是否有实验室与操作适应的防护设备是□否□
3、是否进行有关人员的生物安全知识培训是□否□
（八）是否充分准备了必须的医疗器械、药品及防护用具，是否
落实了医院感染控制及医护人员个人防护的工作措施。

有□无□
三、医疗废物管理
（一）废物管理制度有□无□
（二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有□无□
（三）相关法律及专业知识培训有□无□
（四）医疗废物包装物、容器
1、是否符合标准是□否□
2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□
3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□
（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明
是□否□
（六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求
是□否□
（七）医疗废物登记资料有□无□若有，登记内容是否有以下项目
医疗废物的来源□种类□重量（数量）□交接时间□
处置方法□最终去向□经办人签名□
（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□（九）医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□
危险废物转移联单有□无□如：一次性使用的医疗器械
1、是否销毁是□否□
2、有无再次使用是□否□
3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签名：。