食品加工小作坊现场审查（抽查）记录表
附件2：
食品加工小作坊准许生产备案登记
申请书
申请经营范围
小作坊名称
生产场所地址
负责人
联系电话
申请日期年月日首次申请□延续换证□变更□
注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。

2. 用黑色签字笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。

3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。

4. 申请经营范围应与小作坊生产能力一致。

5. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。

6. 申请人提交本申请书一式2份，企业留存一份，受理机关存档一份。

食品生产许可证申请书目录
1. 申请人陈述
2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表
3. 申请人治理结构
4. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
5. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
6. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
申请人陈述
1. 本申请人企业（或个体工商户）名称已经□预先核准、□登记注册。

附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件2份。

2. 本申请人已组成治理结构。

附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件2份。

3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。

附生产加工场所有权使用证明材料2份。

4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。

5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。

6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。

附设备设施清单，关键设备标有参数2份。

8. 本申请人已拥有必要的生产加工人员、管理人员。

附一览表2份。

10. 本申请人按要求，提供附件相关材料2份（如有时）。

11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到、月产量可以达到、年产量可以达到。

本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。

申请人签名/盖章：
年月日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申请人治理结构
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
申请人具有的主要管理人员、生产操作人员一览表
附件3：
小作坊准许生产备案登记证变更申请表
黄石市食品药品监督管理局 2014年5月12日印发。