残障者请注明部位：
承
诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
学生健康档案表
建档日期：年 月 日班主任:
学 生 基 本 资 料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生冋住一处，请在“□”内打“2”:是口否口
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□咼血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
手术史
手术名称：
年 月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
3、是否独生子女：□是 □否同胞人数：人，其中 兄弟 姐 妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况:
学 生 健 康 史
你现在的身体状况请在“□”打“2”□一般 □健康 □重大疾病□重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型口B型口AB型口0型□特殊血型
你现在或曾 有下列疾病 吗
疾病类别发生时间目来自状况