承担第三方审核监管 服务付费方式改革 服务医保药品支付标准 智能医疗
服务覆盖情况
医保基金管理服务市场占有率全国第一
• 服务全国23个省份的154个医保基金统筹单位 • 涉及医保基金统筹支付规模超过5000亿元/年 • 涉及基本医保2.7亿参保人 • 连接40880家定点医疗机构和65781家药店 • 医保基金管理服务业务在全国地级市中
临ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ变量
诊断（主诊断、次诊 断）、手术操作、肿 瘤与恶性肿瘤、并发 症、合并症……
资源消耗变量
住院床日、日间手术、 呼吸机、重症监护、 急救抢救、环境设施、 特殊病区、专业治 疗……
医医医保保保结结结算算算数数数据据据
病病病案案案首首首页页页数数数据据据
病案采集与监管流程
综合实力较强 的医疗机构
病案 上传接口
…………
• 数据标准化 • 数据编码更新 • 数据编码维护
…………
统筹安排
• 基本数据分析 • 分组模型建立
•…分…组…效…果分析
IT技术 专家
数据分析 专家
分工 合作
数据标准 化专家
临床专 家、医院 管理专家
• 医学知识支撑 • 疾病相关分析 • 医院行为分析
…………
分组形成过程－本地化分组器形成
攀枝花“DRG点数法”支付方式付费 专业服务及信息系统演示
国新健康
国新健康保障服务集团（证券代码：000503），为中国国新控 股有限责任公司控股的央企上市公司，实际控制人是国务院国资委。
广州中公网医疗信息科技有限公司是国新健康的全资子公司，负 责公司的业务具体落地。
服务医改历程
1999年起药品招标采购服务
分组形成过程－本地化过程
主要诊断 ICD-10
主要诊断 ICD-10
诊断 ADRGs
诊断 DRGs
住院病例数据 MDC
是否手术
个体因素 CC/MCC
26个 MDC 手术操作 ICD-9
手术操作 ADRGs
手术操作 DRGs
DRGs分组器的本地化是一个复杂的工程
• 数据库搭建 • 服务器搭建 • 网络安全
病案 采集
病案 分组
月预 拨付
年终 清算
病案 智能 校验
分组 评估 调整
预算 模拟 计算
病案 智能 校验
单据 智能 审核
支付 差异 分析
医院 考核 评价
全程服务 + 全程监管 大数据技术 + 医药学临床专业 信息系统 + 服务团队
数据标准与病案规范
DRG分组考虑的变量
人口统计学变量
年龄、性别、诊疗类 型、是否新生儿、出 院类型、精神健康等 级……
总额控制下的：
DRGs + 点数法
DRGs：用来确定每一个病例属于哪一个分组。 点数法：根据难易程度和成本系数等确定每一个分组的点数。 总额控制：确定用来支配的基金总额，保障基金总体安全。
DRG付费的工作流程及全流程信息化支撑
形成分组器
历史 病案 采集
形成 本地 化分 组器
年度 预算
基金分配与拨付
智库专家库 医保专家库
国家级专家 省级专家 属地专家
内部专家
北京医学数据中心 广州医学数据中心 上海医学数据中心 西安医学数据中心 成都医学数据中心 武汉医学数据中心
病案标准化——攀枝花实践
举办10期病组点数宣传培训
病案标准化——攀枝花实践
开展为期9天的国际疾病分类和手术操作分类编码培训
DRG分组的本地化过程
基层 医疗机构
网页版 病案填报系统
不合格病案 不规范病案 可疑病案 虚假病案
病案 智能校验
✓ 编码映射 ✓ 系统提示 ✓ 专业纠错 ✓ 专项检查 ✓ 协议管理
医保病案数据库
病案智能校验
病案智能校验规则示例
* 目前有5800余条病案校验规则。
系统界面演示
系统演示 病案填报及校验
专家及服务团队
探索和推动药品集中招标 推动药品互联网交易 促进药品、医用耗材价格
治理
2010年起医保智能审核服务
将临床知识库运用医保审核 创新医保控费监管新业态
股票代码：000503
服务国家医改工作近20年
2014年起基金精细化管理
2015年起第三方服务商
事后医保费用审核 实时费用异常监控 事前违规提示 全程数据决策分析
占有率为30.68%，统筹单位占有率为37.62%
四川省内服务情况
• 服务省医保、成都市、南充、德阳、内江、眉山、攀枝花、雅安、甘孜州等医保基金统 筹单位，其中多个是国家局的试点及示范城市。
基于DRGs住院付费的总体思路
国新健康在四川省省本级、攀枝花、金华、柳州、衢州、佛山等地服 务医保支付改革的探索实践：
系统界面演示
系统演示 医疗保障服务评价
DRGs在基本医疗保险经办管 理敬中请的指应导用
指标
伴CC
年龄
统计学
医院
分析。 是 反馈
CV<1，
RIV>70
不伴
%
CC
否
合
是 确定
理
分组
CC：并发症和合并症
系统界面演示
系统演示 DRG分组、公示及调整
DRG用于基金分配
系统界面演示
系统演示 结算与拨付
大数据下的审核监管与评价
系统界面演示
系统演示 DRG支付下的智能审核
系统界面演示
系统演示 支付差异分析
科学测算，多轮反馈，形成本地化的疾病分组， 入组率100%，CV<1，总RIV大于70% CV:组内差异系数；RIV:组间差异系数。
知识库
美国MS-DRGs、 澳洲AR-DRGs、 北京版DRGs、 临床专家团队经验
临床专家 意见
伴严 重CC
否
费用、
天数等
主要诊 断分类 (MDC)
相近诊断 分组
ADRG1