及逐级加压弹性袜( GCS) ,它们均利用机械性原 理促使下肢静脉血流加速,降低术后下肢DVT发病 率。但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物 预防措施,因此这些方法只用于有高危出血因素的
患者,或与抗栓药物联合应用以提高疗效。
药物预防措施

低分子肝素钠
华法林
右旋糖酐
治疗策略
*The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (2008 ESC Guidelines)
一个多世纪以前有作者就指出

局部创伤导致的血管壁损伤 高凝状态 静息状态
是血管栓塞的高危因素
危险因素
高危（OR>10）
骨折（髋或腿）
中危（OR2-9） 低危（OR<2）
膝关节镜手术 卧床>3天 不活动（如长时间乘车或乘飞机）
髋关节或膝关节置换 中心静脉置管
大型普外手术
严重创伤 脊髓损伤
化疗

鶴舞白沙
我心飛翔
一品黃山 天高雲淡
大紅鷹－勝利之鷹 愛我中華
现 状（四）
ASA 病人分级
分级
Ⅰ健康者 Ⅱ轻度系统疾病 Ⅲ严重系统疾病，活动受限
但未丧失能力
48hr 死亡率 0.07%
0.24% 1.4%
Ⅳ活动能力受损且危及生命
Ⅴ无论手术与否，24小时均
可能死亡
7.5%
34％
急诊
死亡率翻番
Ⅵ The patient is brain-dead and an organ donor


肺动脉造影
下肢及盆腔彩超检查
诊断策略
诊断策略
*The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (2008 ESC Guidelines)
0 predictors = 0.4%
1 predictor = 1% 2 predictors = 2.4% ≥3 predictors = 5.4%
用或者不用ß阻滞剂对心脏严重事件的影响
用
无危险因素 1-2个危险因素 <1 % 0.8-1.6%
不用
0.4 - 1.0 % 2.2 - 6.6%
三个以上危险因素
手术前准备

超声雾化
祛痰药物 练习床上咳嗽 NIPPV训练----三次，每次半小时，目的：从 心理上对手术后可能发生的呼吸状况做好准备， 同時适应面罩扣于口鼻处的感觉 纠正低蛋白血症

可能导致手术后呼吸功能不全的因素
与手术相关的疼痛－胸腔引流管刺激、刀口疼痛、肩 膀痛
胸腔积液、气胸、胸腔胃压迫
激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药 卒中瘫痪
年龄的增大
肥胖 妊娠/产前 静脉曲张
慢性心衰或呼衰 腹腔镜手术
妊娠/产后
既往VTE史 血栓形成倾向
Anderson FA Jr,Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I9-16

总人口的12%
现

状（二）
冠心病发病率近年来在我国呈急剧上升的趋势
我国目前约有4000万冠心病患者 每年死于心肌梗死及并发症的人数超过100万



每小时约有260例患者死于心脑血管疾病
九千万糖尿病人

现 状（三）

烟民数量世界第一 ，据卫生部公布的《2007年中国控 烟报告》，中国吸烟者超过3亿，被动吸烟者超过5亿
围手术期常见并发症

术后呼吸功能不全
心脑血管疾病 深静脉血栓形成和肺动脉栓塞 术后镇痛不当



术后呼吸功能不全

好发于下列病人
高龄病人
长期大量吸烟
肥胖 肺部基础疾病（COPD/哮喘/肺间质疾病/脊 柱侧弯畸形）
Evaluating Pulmonary Risk It’s No Longer Just a Guess

二氧化碳排出受阻，高碳酸血症反射性的产生肺泡 的过度通气 支气管收缩导致气道阻力增加 肺泡表面物质的丢失和肺水肿导致肺顺应性下降


血流动力学方面



右房右室扩张、 三尖瓣关闭不全. 扩大的右室可以压 迫左室、室壁肌张力增加。另外，压迫右冠状动脉开 口处导致心肌缺血甚至心梗. 左心室低灌注导致心输出量下降，血压降低, 冠脉灌 注减少加重了心肌缺血. 再反过来引起左心室衰竭和 肺水肿，这通常发生于大个的栓子脱落所致的肺梗死。 一般而言栓塞面积达到肺毛细血管床的50%以上才会 导致肺动脉压力的急剧升高，小于30%者一般症状轻 微，这可以解释很多病人的临床表现比较轻微的原因.
治疗策略
*The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (2008 ESC Guidelines)
预
防
基本预防措施
－在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免 静脉内膜损伤 －术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫 枕,以免影响小腿深静脉回流
－ 鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动,
并多做深呼吸及咳嗽动作
－ 尽可能早期下床活动,下肢可穿逐级加压弹力袜
机械预防措施

包括足底静脉泵(VFP) 、间歇充气加压装置( IPC)
心电图---基本筛选
超声心动图---心腔形态、肺动脉压力、射血分数


动态心电图---了解心律失常
冠状动脉造影---冠状动脉 CTA （无创）---冠状动脉
预 防

控制血压
ß-阻滞剂 钙拮抗剂 中枢性α-2受体激动剂 他汀类 阿司匹林
Conclusion

对没有临床危险因素而心功能状态良好的病人，行低到中
>3 %
>9 %
Auerbach, A, Goldman, L. Circulation 2006; 113:1361
与手术相关的心脏危险因素
高危 (>5%)
急诊手术
中等(<5%)
颈动脉内膜剥脱术
低危(<1%)
内镜手术
大动脉手术
头颈部手术
表面血管手术
大量体液丧失或失血
眼科手术
乳房手术
相关检查

围手术期常见并发症和防治
复旦大学附属中山医院重症医学科 诸杜明
现 状（一）

老年人口：60岁以上；老龄社会：老年人口达总人口10%
以上

上海：2007年，60岁以上老年人口比例达到20.8% 上海：据预测，到2020年全市户籍人口中60岁及以上老年 人口的比例将超过34% 截止2008年底，我国60岁以上老年人口已接近1.6亿，占
等危险性手术，其发生事件的危险性极低，不需要行特别 检查 对有下列情况如：不稳定性心绞痛、近期心梗、慢性心功 能不全失代偿或严重瓣膜病变者，手术风险极大，需要延
迟手术，针对疾病进行治疗.
对有中等度临床风险、较差的心功能的病人做中等度到高 度危险的手术，其预后如何尚不能确定，建议进一步检查，
和进一步准备，认真评估心室和瓣膜功能
其 他

股静脉穿刺
血液高凝
有脑梗塞史
骨科手术中使用止血带
神经外科病人使用脱水药，昏迷制动
症状和体征
突然的胸痛 呼吸困难 咳嗽咯血 轻度头痛和乏力 大量出汗 皮肤紫绀 焦虑




由于血管机械性阻塞和神经体液因素的调节产生肺 血管收缩，阻力增加。

由于血流受阻，肺泡死腔增加，气体交换功能受损， 从而导致低氧血症
Pulmonary Complications
比循环系统并发症更普遍，导致住院时间明显 延长
Lawrence, VA, Hilsenbeck, SG, et al. J Gen Intern Med 1995; 10:671
最昂贵的并发症
Dimick, JB, Chen, SL, et al. J Am Coll Surg 2004; 199:531
肺不张，肺部感染，延长的机械通气，呼吸衰竭慢性肺部 疾病恶化，支气管痉挛
Smetana, GW, Lawrence, GA, et al, Ann Intern Med 2006; 144:581
ASA Postoperative Pulmonary Complications
Class
1 2 3 4
诊

断
由于肺栓塞的症状不典型，故诊断相对困难，重 视病史和体检十分重要 x-ray 胸片、心电图

血气分析
D-二聚体—用于了解有无血凝块在体内形成 下肢彩超了解下肢静脉中有无血凝块 胸部螺旋CT 肺血管造影
影像学诊断

X线胸片检查
CT检查 核医学检查 超声心动图检查 MRI
严重心脏并发症的六个独立预测因素
Revised Cardiac Risk Index

高危手术（包括任何经腹手术、进胸腔手术或者腹股 沟水平以上的大血管手术） 缺血性心脏病病史（心梗病史或者运动试验阳性、近 期出现与心肌缺血有关的胸痛、使用硝酸盐治疗、心 电图显示病理性Q波） 充血性心衰病史