1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法
临床工作的特点（1）
• 疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好，但症状显露少， 诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差
2）建立临床思维的方法
临床思维建立的基础
正确的临床思维来源于实践
• 从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临床思维 的过程
• 从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据
• 临床思维的“精髓”是：对病史和查体的各种情况都从机理上考虑 一个 “为什么？！”
建立临床思维的要点
* 高血压+面赤、颈短 —— 睡眠呼吸暂停综合征
对主导症状的“细分”
（三）收集病史的技巧
诊断疾病本质上是一种探索过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 - 应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意地从病人的体 型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资料， 进行及时分析思考---包括社会特性和个人性格
正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
不要把目光过多集中在高新仪 器 上，不要只重视硬件不重视软件。 做一名临床医生，诊断的基本功、 实事求是的态度、逻辑思维能力 都是非常重要的。
邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
2、如何建立临床思维
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
（二）基础医学知识 基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释
疾病的临床表现有非常重要的作用
- -65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。经治 疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发 心梗——室颤） - -尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓，栓塞在左右肺 动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）
3% 7% 12 % 12 %
23% 11 %
Medicine,1996,75(1):29
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
各年100例病理与临床诊断比较
年份 假阴性诊断 假阳性诊断 （有病未诊） （实无此病）
1959
24 %
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1969
30 %
1979
22 %
1989
34 %
7% 11 % 9% 7%
Medicine,1996,75(1):29
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果
临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 31.3 %
其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %
一分为二看高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊 率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约60％70％病例 靠它得出正确诊断
• 病情资料不完整（需要探索） • 临床表现的多样性（需要分析） • 个体差异性（防止一般性、公式化）
临床思维过程（1）
归纳法过程（先收集情况，最后分析）
了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况
全面 查体
辅助检查
诊断
临床思维过程（2）
假说-演绎法
1)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论 2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除) 3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论
支持 (+)
演绎（三段论）
正
假说
结果
(理论) 反
(实践)
如何学会“套”和“猜”
• 运用自己已有的知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行 分析、综合、比较、辨别、推理、判断 “去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”
应该贯彻在诊断治疗的全过程中
——毛泽东
2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提
全科医生的 医学临床思维
主要内容
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
1、临床思维对医生的重要性
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
下腔静脉 腹主动脉
侧 面 示 意 图
右髂总动脉 左髂总静脉
脊柱
病例(续)
诊断从病人出现时开始
要“善观气色”
• 第一眼---性别、体型、大致年龄 • 穿着---生活水平、职业特点 • 口音---哪里人、生活饮食习惯 • 谈吐、语汇---文化程度 • 表情、神态、语调---情绪、心理 • 动作、语音、语速---病情轻重 • 表达方式---性格 • 面色---什么病 • 陪同人---家庭是否幸福
临床思维的概念
• 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
•
这个过程就是医生的临床思维
有某种异常的感觉
病人
症状
就 医
主诉
发现某种异常情况 体征
对异常作出解释 诊断
医生
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降，甚至反而有所上升
Kirsch, Schafii 1996报道
各年100例病理与临床诊断比较
年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 误诊率
1959 52% 0 % 1969 54% 0 % 1979 64% 30% 1989 75% 77%
（一）医生的一般知识 （二）基础医学知识 （三）收集病史的技巧 （四）医生的查体技术 （五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解 （六）实事求是的思维模式
（一）医生的一般知识
包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验
-20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒 -发热病容，体温39.5℃，白细胞15×109/L，中性粒细胞90% -手指末端散在黑色坏死灶 -诊断：败血症（原因？） -阴毛扎手/大量脓性白带 -三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 -诊断：多发性脑脓肿 -在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史