第五章案例分析
案例一:保险复效时,附加险可能也有观察期
案情介绍:张先生在2005年2月投保了一份终身险,同时附加了一份住院医疗险,住院医疗险的观察期为90天。2006年1月缴费期将至,张先生收到了缴费提醒函,可由于工作繁忙,忘记了缴纳续期保费,直到2006年8月他才突然想起,便到保险公司申请保单复效。保险公司审核后同意其复效申请。
9月,张先生因突发急性胆囊炎住院治疗,出院后到保险公司索赔住院医疗保险金,保险公司却出具了拒赔通知书。
请问保险公司的拒赔是否合理?为什么?如果拒赔是合理的,张先生实现应该如何行动才能避免拒赔?
案情分析:保险公司的拒赔是合理的。
复效仅是针对长期险的,附加险通常都是保险期间为一年的短期险,如果不续保,到期后合同即终止,是不存在复效问题的。因此,如果张先生还希望获得附加险的保障,就需重新投保附加险,自然需从投保时起重新计算观察期。观察期是保险公司为了防止带
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病投保的情况发生而设置的。观察期只发生在首次投保或非连续投保时,续保或者因意外伤害住院治疗无等待期。在复效之前以及复效之日后的观察期内所患的疾病,都不属于保险责任范围内。而本案中,因为该事故发生在观察期90天内,是属于住院医疗保险的除外责任,所以保险公司可以拒赔。
所以,如果张先生在每次缴纳寿险保费时,都按期缴纳附加险保费,就会减少保
单失效的情况,当然也不存在需要重新投保附加险的问题,也就不会重新计算观察期了。
案例二:保险复效需如实告知
案情介绍:李女士前几年购买了一份养老险及重疾主险,2004年7月她到国外
培训一年,2005年10月回国时已经过了两个月的宽限期,于是到保险公司办理了保
单复效。
2006年2月,李女士因患心脏病住院治疗,共花去医疗费用数万元。出院后去
保险公司索赔时,理赔人员告诉她: 由于李女士的病历卡记录着她在国外培训期间
也有心脏病就医记录,但她却在保单复效时未能如实告知,所以不能理赔。李女士对
工作人员的解释十分不满:当初投保时,身体健康并通过了保险公司的
检查, 也如实告知身体健康状况,为何保险公司在理赔时却不予参考而拒赔呢?
案例分析:寿险的宽限期一般为2个月,投保人没有在宽限期内缴纳续期保费
就会使保险合同中止,投保人的保险权益也同时丧失,当保单复效时,近似于投保人
重新投保。投保人应将保单失效期间的身体健康状况与就医记录如实告知保险公司,而保险公司则会依据投保人当前健康状态,按照原合同约定恢复保单效用;或基于投
保人身体虚弱或职业变更,增加相应保费,但维持原有合同约定;或根据投保人的病情,要求投保人在保险合同中增加除外责任,即保险公司对某些特定疾病不予理赔;
当然保险公司也可能考虑经营风险与投保人的病情复发概率,给予拒保。
本案中,女士没有如实告知在失效期间的就医状况,而要求理赔的疾病跟失效
期间的病史密切相关,所以不能理赔。
案例三:保单复效不能保证续保
沈先生在2005年初投保了一份长期人寿险,同时附加了一份保证续保医疗险。2005年末缴费期将至,沈先生收到了缴费提醒函,可由于忙于新家装修,忘记了缴纳续期保费,直到2006年10月他才突然想起,
便到保险公司申请保单复效。
保险公司审核后仅同意长期人寿保险复效,并不同意其继续承保医疗险。工作人员告诉他:由于沈先生在2005年9月至10月期间,两次因为心脏病发作住院并理赔过,复效时公司不再承担保证续保义务。沈先生非常恼火:当初购买附加保证续保医疗险,就是为了能够有个长期的保障,保险公司怎么可以说不续保就不续保呢?
案情分析:
保证续保只能在保单正常生效情况下执行,即保险公司绝不能由于投保人患病住院而拒绝理赔责任。而保单失效期间,保单的保障功能也失去效用,保险公司不必承诺必须续保。本案中的沈先生如正常缴费的话,他将能够保证续保附加的医疗险。此外, 即使一些保证续保的住院医疗险种,只要保单失效一段时间,当它复效时同样需要投保人经历一段观察期。因此,投保人最稳妥的做法就是按时缴费、得到保障。
案例四:被保险人“自杀”为什么有的赔,有的不赔自杀,历来是保险赔偿中容易引人关注的话题,那么,被保险人自杀,保险公司到底该不该赔偿呢?
我们来看两个案例:
案例1:2001年10月,司机姚某驾驶汽车时使用手机,由于注意力不集中发生车祸,撞伤了两个行人。其中一个行人伤势严重,有生命危险。交通管理部门经过事故现场勘察,认定姚某应负全部责任。姚某得知后,精神恍惚,到后来神志错乱不能自控。还没等事故善后处理完毕,就趁家人不备跳河自杀身亡。事后,姚某家人以姚某跳河前的种种行为表现为依据,向保险公司提交了他生前曾去医院看病治疗以及
医生在诊断书上所下结论的证明和其他必要单证,要求保险公司给付保险金。最终保险公司给予了赔付。
案例2:小章是一个活泼可爱的女孩子,18岁那年,父亲给她投保了一份终身寿险。第二年,小章的男朋友忽然移情别恋,给了小章极大的打击。正在小章情绪低落的时候,她在学校的考试中也没能及格。于是,小章的情绪越发低落。在自己不能排解的情况下,小章选择了服毒自杀。她的这种选择给父母带来了沉重的打击,保险公司也拒绝给予她的家人赔付。
为什么同样是“自杀”行为,前一种情况,保险公司就给予了赔偿,后一种情况保险公司就拒绝了呢?
案情分析:我国《保险法》第66条规定,“以死亡为给付保险金条件的合同,自成立之日起满二年后,
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