• 放置牙垫、衔接麻醉机手控呼吸，听诊双肺呼 吸音，观察胸廓对称起伏，可固定导管。
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经鼻腔明视气管插管
• 将插管侧的鼻腔滴入0.5%～1%麻黄碱（4～6滴），令病 人尽可能头后仰，继之喷入1%～2%丁卡因。
• 数分钟后，病人觉鼻腔通畅及麻木感时，把涂有水溶性 滑润剂的鼻腔导管准备妥当。
• 将导管送入鼻孔，导管纵轴按鼻唇沟垂直的方向，沿下 鼻道无阻力的情况下进入。
气管导管的选择
导管内径（mm） F编号
2.5~3.0 3.0~3.5 3.5~4.0 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5~8.5
10~12 12~14 16 18 20 22 24 26 28 30 32~36
气管导管从唇至 气管中段的距离 *（cm）
10 11 11 12 13 14 15~16 16~17 17~18 18~20 20~26
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机械通气
定义：用呼吸机对病人进行人工通气，支 持病人肺的呼吸功能，称为机械通气。
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机械通气的指征
• 急性呼吸衰竭 • 全麻及全麻恢复期 • 预防性:肺功能异常的病人在接受较大的
胸腹部手术后为预防发生呼吸衰竭可在 术后机械通气24-48小时。此外，对一些 高危病人(高龄、有其他合并症者)在大 手术后可保留气管内插管并进行机械通 气过夜以避免发生呼吸、循环及同手术 有关的意外情况。
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急性呼吸衰竭
• 急性通气衰竭，诊断标准：PaCO2>55mmHg, pH<7.30 (不伴有代谢性酸碱平衡紊乱)。
• 急性氧合障碍，主要原因为肺泡-毛细血管 膜受损的疾患
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急性通气衰竭的原因
• 中枢原因：呼吸中枢功能异常：吗啡类或镇静药 物过量，颅脑外伤、肿瘤、脑血管意外、缺氧、 心跳骤停。颈、胸部脊髓外伤，合并高位截瘫；
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术前对气管插管难易度的评估
• 术前访视，是做好插管工作的重要环节， 尤其对上、下呼吸道的有关病史、详细的 物理检查，和气道解剖、病理生理资料的 收集，进行插管难易程度的客观评定，可 减少不该发生的意外。
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困难气道的预测
• 一般表现：病史，有无肥胖，有无颈粗短，下颌 短小，门齿前突，颞颌关节强直以及其他病理改 变，如颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。
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左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入， 到声门时轻旋导管进入气管内
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把气管导管轻轻送出距声门成人4~6cm， 并安置牙垫，拔出喉镜。
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• 观察导管是否有气体随呼吸进出，或者用听诊器 听双肺呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内。
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气管插管拔管
道内分泌物粘稠、不易排除，导致小气道梗阻、肺泡萎陷、肺部
心站的单位则需为呼吸机配备空气压缩机及高压氧气瓶。
•
湿化器自然呼吸时吸入的气体经过鼻咽腔、口咽腔、气管，通过
局部粘膜提供的水分得到湿化和加温，吸入气体到达隆突时水分
已达100%饱和，并达到体温的温度。机械通气的病人由于建立人
工气道，失去了这一生理的湿化和加温功能；因此呼吸机必须配
备有湿化加温气体的装置，否则病人吸入干燥的冷气体会造成气
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定压通气
• 无论是自然呼吸还是机械通气，气体进入肺必须克服： ①气管、支气管的阻力，②肺组织的弹性阻力，③胸廓弹 性阻力。临床用顺应性（C）及阻力（R）代表肺的力学功 能（即上述力量）。
• 肺顺应性的定义:每一单位肺泡压力的改变所产生的肺内 容量的 改变。
• 肺静态顺应性C＝VTml/ΔP（ Pplat-PEEP ）(cmH20) • 肺动态顺应性Cdyn＝VTml/ΔP （PIP-PEEP） （cmH2O）
• 张口度：指病人最大张口时上下门齿间的距离， 正常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有困难，小 于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下 颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。
• 甲颏间距：颈部取充分后仰位，甲状软骨切迹至 下颌尖的距离。甲颏间距大于6.5cm，插管无困难； 6~6.5cm，插管可能有困难；小于6cm，插管多不 成功。
将纱条带出或取出口腔内的异物如：牙齿等。 • 轴芯：检查是否有断裂，轴芯的尖端不要超过气管导管的侧孔，以免
误伤气管。 • 滑润剂：用含有局麻药清薄水溶性润滑剂。涂于气管导管及轴芯上，
尤其经鼻腔插管更显重要。 • 吸引管：尺寸大小以能顺利通过气管导管为准，管腔及衔接头的口径
要一致，防止分泌物阻塞。 • 吸引器：吸引有力，以利粘稠分泌物吸出。
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Cormack-Lehane喉头分级
根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进 行分级： • Ⅰ级：可看到整个喉头结构，包括会厌、 声带和声门前联合等； • Ⅱ级：仅能看到声门后1/2或1/3部位的结 构； • Ⅲ级：仅见会厌； • Ⅳ级：只能看到咽后壁。
Ⅲ、Ⅳ级插管多有困难。
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Cormack-Lehane喉头分级
• 拔管前4~6小时禁用镇静剂或肌松剂。 • 向清醒病人做好解释工作，消除恐惧心理就。 • 对于带管时间长的患者，拔管前20~30分钟给予地塞米松
0.1mg/kg iv.以防喉头水肿，或者是常规用庆大霉素、 α-糜蛋白酶雾化。 • 准备好物品：负压吸引器，吸痰管，面罩，吸氧装置, 气管插管用具。 • 充分吸净存留在口鼻、咽喉部及气管内分泌物。 • 拔管前给予50%~80%O21~2分钟。 • 揭开寸带、胶布，放掉套囊肿的气体，将吸痰管插入气管 导管并越出内端口，一边做气管内吸引，一边随气管导管 一起拔出，拔管后，继续吸引口，咽部的分泌物，并将头 偏向一侧，以防呕吐、误吸。必要时用石蜡油顺着外管壁 内流润滑，以防损伤。 • 立即给予面罩吸氧，氧流量〉4L/min，嘱病人大口喘气并 协助其排痰。
Pplat＝平台压，PEEP＝呼气末正压,VT＝潮气量 成人Cdyn正常值为60--100ml/cmH2O • 定压通气是通过定压力(PIP)定病人的VT。根据以上公式 可推算： • VT＝Cdyn×ΔP • 当病人出现使Cdyn下降的病理情况，如肺水肿、ARDS、肺 不张、哮喘等，必然导致VT下降。这样，定压通气对这些 病人不能保证一恒定的VT，因此，有发生通气不足的可能。
• 逐步在进入口腔喉镜窥视下，见到鼻腔导管，可借助插 管钳将导管对准声门，请助手推进导管进入气管，待套 囊完全进入声带以下，取出喉镜。判断导管正确部位后， 套囊充气。
• 人工通气、固定导管几乎在同一时间进行（要求插管全 过程必须动作轻、稳、准和迅速）。
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将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部 和气管成一直线以便直视插管。
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• 用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持 喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧， 镜片得以移到口腔中间
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• 显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其 顶端抵达舌根，即可见到会厌。
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• 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间， 向上提起镜片，即可显露声门
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氧合障碍的主要原因
• 心源性肺水肿ARDS肺炎、肺实变肺不张(血 气胸、胸腔积液、气管、支气管内梗阻)
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• 负压呼吸机:有呼铁肺吸、机胸甲的呼吸分器类及压差室，它们的优
点是可不建立人工气道(气管内插管或气管切开)进行 通气。铁肺的缺点是： ①体积大、笨重、通气不足； ②因无人工气道，分泌物不易排除，易发生坠积性肺 炎及肺不张等合并症；③严重妨碍对病人的护理和治 疗。它们在呼吸器的发展史上发挥过作用，目前已不 再用于临床。 • 正压呼吸机:正压呼吸机可被简单地看作是一种空气压 缩机，当机内一定量的空气(潮气量)被压缩时，机内 压力升高，气体从高压区(呼吸机)被挤入低压区(病人 的肺)，直到两处压力相等为止；此时的压力称作吸气 末气道压峰值(PIP)。吸气末呼气阀开放，气体从高压 区(病人的肺)排到低压区(大气)，直到压力降至大气 压为止(0cmH2O)。这样完成一次吸、呼过程。 正压呼吸机有两种基本的通气方式：①定压通气、② 定容通气。
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明视气管插管方法
• 经口腔明视气管插管 • 经鼻腔明视气管插管
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经口腔明视气管插管
• 将喉镜进入齿列并将舌体推向左侧，逐步轻柔 用喉镜片向上提起，显露腭垂、会厌及声门。 如声门高位不易显露时，可用右手将头抬起300， 再次显露声门。
• 将导管对准声门迅速插入气管，见导管套囊完 全进入声门下，即拔除轴芯，助手从小套囊管 注入适量气体（以不漏气为准）。
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定容通气
• 定容通气特点是通过定VT而不是定压力给病人进 行通气。当病人的肺发生病理改变,Cdyn下降，定 容通气通过改变PIP(ΔP)来保证VT不变，这样可 保证危重病人不发生通气不足。其缺点是为保证 VT不变，压力上升过高可造成气道压力伤(气胸、 纵膈气肿等)及容量伤。为此，机内设有放气安全 阀，当压力超过预定报警上限，气体会部分被排 除，使压力下降，同时VT也随之下降。
• 外周原因：外周肌肉神经的原因：重症肌无力、 多发性神经根炎(格林-巴利综合征)、中毒、感染、 高位腰麻、硬膜外麻醉、全脊麻；肌松剂、肉毒 毒素中毒。长期机械通气造成肌肉废用性无力， 严重营养不良以及哮喘持续状态造成的呼吸肌疲 劳、无力。
• 呼吸机械功能的异常：阻塞性及限制性通气异常； 胸壁外伤，如多发性肋骨骨折(链枷胸)，胸骨骨 折；严重脊柱侧弯；膈破裂或膈疝。
肺水肿等）、新生儿呼吸窘迫、肺不张等。
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气管插管器械
• 喉镜：麻醉前应检查喉镜的工作状态是否良好。 • 气管导管：应准备3种不同型号的适用于病人的气管导管，以备不适
之需。 • 面罩：选择合适病人型号的面罩，麻醉诱导插管之前，通过面罩可充
分供氧。一旦插管困难或失败，可重复面罩给氧，防止缺氧导致意外。 • 口、鼻咽通气道：防止舌后坠、上呼吸道不通畅及牙关紧闭。 • 插管钳：易于将气管导管送入气管。亦可将纱布条作咽部填塞而不会